Zoek

   Gericht zoeken   

Schrijf u in op de Alert Newsletter


Minerva promoot als tijdschrift voor Evidence-Based Medicine de verspreiding van onafhankelijke, wetenschappelijke informatie en brengt een kritische duiding van relevante publicaties uit de internationale literatuur.


Inhoud juli 2022


Pijn stillen met opioïden: management gewenst!

Pagina 113 - pagina 114 

Laekeman G.  

Gecontroleerde therapie en afbouw van opioïden op het terrein staat of valt met een transparante samenwerking tussen patiënt, arts en apotheker. In afwachting van de verdere uitwerking en implementatie van faciliterende instrumenten blijft het beheersen van de problematiek een bijna onoverkomelijke zorg.


Het nut van opiaatagonisten bij opioïdverslaving?

Pagina 115 - pagina 118 

Laekeman G.  

Deze systematische review en meta-analyse van 15 RCT’s en 36 cohortstudies toont aan dat patiënten met een opioïdverslaving een lager risico hebben op globale mortaliteit en mortaliteit door specifieke oorzaken (zoals ongevallen en zelfmoord) wanneer ze in behandeling zijn met buprenorfine of methadon. Meer onderzoek is nodig over de invloed van bepaalde patiëntkarakteristieken (zoals comorbiditeit) en de zorgcontext (zoals een professionele multidisciplinaire aanpak) op deze gunstige resultaten.


Kunnen verpleegkundigen helpen om de therapietrouw te verbeteren bij ouderen die een acuut myocardinfarct doormaakten?

Pagina 119 - pagina 122 

Cordyn S., Poelman T.  

Deze methodologisch correct uitgevoerde enkelblinde RCT bij ouderen die in het ziekenhuis waren opgenomen met een acuut mycordinfarct toont aan dat een gestructureerde verpleegkundige interventie, die vertrekt met een peiling naar specifieke noden en verder vooral gericht is op educatie, na 12 maanden leidt tot een verbetering van de therapietrouw, gemeten met een multidimensioneel instrument. Het ging echter om een unicenter studie met een korte follow-up en onvoldoende power om een verschil in klinische eindpunten aan te tonen. Ook de rol van andere zorgverleners zoals huisartsen en apothekers binnen een interdisciplinaire samenwerking wordt niet beschreven in deze studie, wat het moeilijk maakt om de resultaten te extrapoleren naar de Belgische context.


Prenatale voedings- en bewegingsinterventies: verminderen ze de gewichtstoename tijdens de zwangerschap en verbeteren ze de maternale en neonatale uitkomsten?

Pagina 123 - pagina 127 

Embo M.  

Deze uitgebreide en methodologisch correct uitgevoerde systematische review en meta-analyse toont aan dat prenatale gestructureerde leefstijlinterventies bestaande uit voedings- en/of op lichamelijke activiteit gebaseerde interventies leiden tot een verminderde gewichtstoename tijdens de zwangerschap en gepaard gaan met een daling van het risico van ongewenste maternale en neonatale uitkomsten. De bevindingen ondersteunen de implementatie van dergelijke interventies in de routinematige prenatale zorg en het beleid.


Gesuperviseerd uitgebreid trainingsprogramma versus thuisoefenprogramma voor de behandeling van subacromiale pijnklachten?

Pagina 128 - pagina 131 

Cools A. , Poelman T.  

Deze methodologisch correct uitgevoerde open-label RCT met blinde effectmeting toont aan dat bij patiënten van gemiddeld ongeveer 60 jaar oud, met een subacromiaal pijnsyndroom, een uitgebreid en intensief oefenprogramma 3x/week, gesuperviseerd door de kinesitherapeut, na 6 maanden even effectief is als een dagelijks uitgevoerd thuisprogramma, op vlak van verbetering van functioneren en verminderen van pijn. In beide groepen zag men ten opzichte van de beginmeting na 6 maanden echter wel een klinisch relevante verbetering van functioneren en vermindering van pijn.


Antidepressiva verminderen het risico van herval maar succesvol stoppen is wel mogelijk

Pagina 132 - pagina 135 

Van Leeuwen E., Christiaens T.  

Uit deze methodologisch goed uitgevoerde dubbelblinde gerandomiseerde placebogecontroleerde studie bij eerstelijnspatiënten, blijkt dat bij personen met recidiverende depressie 56% binnen het jaar hervalt na het stoppen van hun antidepressivum in vergelijking met een herval van 39% bij patiënten die hun antidepressivum verderzetten (wat neerkomt op een NNH van 6 voor stoppen). De studieresultaten zijn niet volledig extrapoleerbaar naar de huisartspraktijk omdat de meeste langdurige gebruikers van antidepressiva in de eerste lijn slechts één of zelfs geen vroegere depressie doormaakte, in tegenstelling tot de hoge recidiefkans in de studiepopulatie. Over het stoppen van antidepressiva is er nood aan studies bij patiënten met lichtere depressieve beelden, alsook over het effect van tragere afbouwschema’s.


Risico-batenprofiel van een standaard en een lagere dosis directe orale anticoagulantia versus warfarine bij patiënten met voorkamerfibrillatie

Pagina 136 - pagina 140 

Grymonprez M., Capiau A.  

Deze netwerk meta-analyse op basis van individuele patiëntgegevens van vier RCT’s die op klinisch en methodologisch vlak niet helemaal vergelijkbaar zijn, toont aan dat het gebruik van DOAC’s in ‘on-label’ (standaard) dosis geassocieerd is met een lager risico van systemische trombo-embolie ten opzichte van warfarine en dat zonder verschil in majeur bloedingsrisico. Deze gunstige resultaten voor ‘on-label’ gedoseerde DOAC’s versus warfarine zijn consistent bij mannen en vrouwen en zijn ook onafhankelijk van de leeftijd. Daarentegen was het gebruik van DOAC’s in ‘off-label’ (lagere) dosis geassocieerd met meer trombo-embolieën in vergelijking met ‘on-label’ gedoseerde DOAC’s en dat zonder verschil in het risico van majeure bloedingen.


Is systematische screening van voorkamerfibrillatie bij oudere patiënten nuttig?

Pagina 141 - pagina 144 

Poelman T., Khadir S.  

Deze open-label gerandomiseerde, gecontroleerde studie toont aan dat systematische screening van voorkamerfibrillatie bij ouderen van 75-76 jaar leidt tot een randsignificante daling van een samengestelde uitkomstmaat, bestaande uit ischemisch of hemorragisch CVA, systemische trombo-embolie, bloeding met een ziekenhuisopname (van minstens één overnachting) en globale mortaliteit. Het is moeilijk om de klinische relevantie van dit resultaat correct in te schatten omdat er daarnaast tussen beide groepen geen verschil op vlak van de afzonderlijke uitkomstmaten kon worden vastgesteld. Er zijn geen gegevens bekend over mogelijke ongewenste effecten. Ook de invloed van een healthy user effect moet verder onderzocht worden. Ook is het nog niet duidelijk in hoeverre de mogelijke gezondheidswinst opweegt tegen de economische kost van een uitgebreide systematische screeningstrategie.


Het effect van microbiota toegankelijke koolhydraten (MAC’s) op cardiovasculaire risicofactoren bij volwassenen met type 2-diabetes

Pagina 145 - pagina 149 

Verbeyst L.  

Uit deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review en meta-analyse kunnen we besluiten dat microbiota toegankelijke koolhydraten (MAC’s) leiden tot een statistisch significante verbetering van de glykemie en andere cardiovasculaire risicofactoren bij type 2-diabetespatiënten. De klinische relevantie van het effect op deze intermediaire uitkomstmaten is echter nog onduidelijk. De resultaten zijn bovendien vaak zeer heterogeen en uit subgroepanalyses blijkt dat verder onderzoek op langere termijn in specifieke populaties noodzakelijk is om duidelijke conclusies te kunnen trekken. Ook uit de umbrella reviews blijkt dat verder methodologisch kwalitatief onderzoek over voedingsinterventies bij type 2- diabetici noodzakelijk is.


Umbrella reviews: de top van de piramide?

Pagina 150 - pagina 153 

Poelman T.  

Zijn umbrella reviews nu de top van de piramide? Ja en nee. Wanneer ze correct worden uitgevoerd, misschien wel. Naast de hoger beschreven criteria kunnen we hier ook verwijzen naar een apart hoofdstuk over ‘overview of reviews’ in het handboek van de Cochrane Collaboration. In een ‘wetenschappelijke’ wereld die steeds sneller evolueert hebben umbrella reviews misschien wel een voordeel omdat ze sneller gemaakt kunnen worden dan systematische reviews. Anderzijds, en dat is eigenlijk niet verschillend met wat we vroeger reeds besloten over ‘gewone’ systematische reviews en meta-analyses, zijn ze maar zo sterk als de zwakste schakel, namelijk de RCT’s, de observationele studies en de kwalitatieve studies die het fundament van onze piramide vormen.


Opkomende perceptie van het belang van milieueffectbeoordeling van geneesmiddelen


27 06 2022 

De Jonghe M.  

Samenvattend kan worden gesteld dat de opkomende perceptie van de milieueffecten van geneesmiddelen bij zorgverstrekkers en in het bijzonder bij huisartsen in opleiding, een reële kans biedt om een proces te versterken dat bij politici en actoren op het vlak van water- en bodemzuivering reeds goed verankerd is. Zorgverstrekkers spelen een belangrijke rol bij de beslissing welke geneesmiddelen aan de patiënten worden gegeven en het is hun maatschappelijke verantwoordelijkheid om deze kwestie publiekelijk aan te kaarten. De eis dat de milieueffecten van geneesmiddelen een even belangrijke uitkomstmaat worden als deze die betrekking hebben op de werkzaamheid, de veiligheid en de levenskwaliteit binnen de zorg, zou een ideale manier zijn om gezondheidswerkers in staat te stellen deze kwestie met hun patiënten te bespreken op basis van evidence-based gegevens. Ten slotte blijkt uit dit onderwerp hoe belangrijk het is dat het effect van het beleid op gezondheid globaal en multidisciplinair wordt benaderd.


Het gebruik van telegeneeskunde voor ademhalings- en urinewegklachten zou misschien mogelijk kunnen zijn in een gezondheidssysteem dat uitgerust is met geschikte elektronische platforms


27 06 2022 

Sculier J.P.  

Deze Zweedse studie toont aan dat de meeste patiënten die gebruik maken van eerstelijnszorg via het elektronische platform eVisit (68,9%) voor ademhalings- en urinewegsymptomen daarna geen bezoek meer brengen aan de praktijk. Afgezien van het onvermijdelijke deel van de patiënten dat binnen 48 uur een dringend fysiek onderzoek nodig heeft, wordt er na de 'digifysieke' aanpak van ademhalings- en urinewegsymptomen ongeveer evenveel een beroep gedaan op gezondheidszorg als na bezoeken aan de praktijk. De resultaten van deze studie van lage methodologische kwaliteit moeten worden bevestigd door andere studies. De resultaten kunnen niet naar de Belgische context geëxtrapoleerd worden omdat ons systeem van eerstelijnszorg niet adequaat is georganiseerd voor dit soort telegeneeskunde.


Belang van proprioceptieve training voor post-CVA-patiënten?


27 06 2022 

Lanssen M., De Jonghe M.  

Deze systematische review met meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies van goede methodologische kwaliteit toont aan dat proprioceptieve training als adjuvante behandeling naast andere revalidatietechnieken bij (jonge) post-CVA-patiënten het evenwicht, de houding, de loopsnelheid en de functionele basismobiliteit verbetert.


Effecten van een calcium- en eiwitrijk dieet bij ouderen die in een zorgcentrum verblijven


27 06 2022 

Dequiedt C.  

Deze clustergerandomiseerde klinische studie van goede methodologische kwaliteit toont aan dat een dieet verrijkt met calcium en eiwit door toevoeging van zuivelproducten aan de gebruikelijke voeding een vermindering van het risico van breuken mogelijk maakt bij ouderen die in een zorgcentrum verblijven. De klinische relevantie van het effect is echter onzeker.



Pijn stillen met opioïden: management gewenst!

 

Zowel bij acute als chronische pijn heeft iedere patiënt recht op een doeltreffende pijnstilling. Wanneer paracetamol en NSAID’s onvoldoende effect hebben, kan het gebruik van opioïden overwogen worden. Zo is tramadol bijzonder populair als narcotisch analgeticum in de meest diverse omstandigheden. Voorschriftplicht remt hier geenszins het gebruik af. Nochtans wees Minerva er reeds meermaals op dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs bestaat voor de doeltreffendheid van opioïden (inclusief tramadol) in vergelijking met andere pijnstilling bij de behandeling van chronische niet-kankerpijn zoals neuropatische pijn (1-4), lage rugpijn (5,6), artrosepijn (7-10) en diabetische neuropathie (11,12).

Een recente Europese richtlijn geeft nogmaals concrete aanbevelingen voor de plaats van opioïden bij chronische niet-kankerpijn (13,14). Het kiezen van een preparaat hangt af van het pijnpatroon en het farmacokinetisch patroon van de medicatie. Wanneer de pijn over 24 uur wisselt, kiest men best niet voor een preparaat met een 24 uurs werking zoals therapeutische klevers. Afhankelijk van het pijnpatroon kan men kiezen voor onmiddellijke vrijstelling (immediate release) of vertraagde vrijstelling (sustained release). Een snelwerkend preparaat (sublinguaal, druppelvorm) heeft het voordeel van snellere pijnstilling, maar verhoogt eveneens de kans op misbruik. Instellen van een behandeling gebeurt met zorg voor de beheersing van de pijn, maar ook met een blik op de toekomst. Indien mogelijk moet een simultane behandeling met benzodiazepines, gabapentine en pregabaline vermeden worden, wegens de sedatieve nevenwerkingen, ademhalingsdepressie en het risico van overdosering van opioïden. Patiënt en zorgomgeving spelen een belangrijke rol in de therapeutische aanpak. Behalve geneesmiddelen wordt bijvoorbeeld ook het gebruik van alcohol best gemonitord. De experten waarschuwen tevens voor gelijktijdig gebruik van antidepressiva (verhoogd risico van serotonine syndroom) en geneesmiddelen met een anticholinerge werking (verhoogde kans van tachycardie, hypertensie, agressiviteit en hallucinaties). Sommige opioïden zoals tramadol en oxycodon kunnen ook in monotherapie het QT-interval verlengen. Hoe hoger de leeftijd van de patiënt, hoe belangrijker het daarom is om de dosis langzaam op te titreren in functie van therapeutisch effect en nevenwerkingen. Opioïde analgetica zijn nooit aangewezen bij kinderen en adolescenten en in geval van zwangerschap of borstvoeding.

De Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) van het RIZIV stelt vast dat het gebruik van 5 opioïden in 10 jaar tijd sterk is gestegen. Het gaat meer bepaald om tramadol, oxycodon, tilidine (ondertussen van de markt gehaald), fentanyl pleisters en piritramide. In 2016 gebruikten 30 300 patiënten gemiddeld meer dan één dagdosis van een narcotisch analgeticum. Meer dan 7 300 patiënten kregen zelfs meer dan twee dagdosissen voorgeschreven. Ondertussen is dat laatste aantal gestegen tot boven 8 000. Meer dan 20% van de patiënten met een hoog en chronisch gebruik is jonger dan 50 jaar (15).

Het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) stelt afbouwschema’s ter beschikking. Overeenkomstig de situatie kan men kiezen met welke snelheid men wil afbouwen (slowest, slower, faster, rapid) (16). Spijts de verdienstelijke uitgebreide instructie voor afbouw, moeten we hierbij toch enkele kritische noten plaatsen. Afbouwen gaat gepaard met ongewenste effecten. In Minerva bespraken we dit thema reeds in het kader van niet-medicamenteuze maatregelen als hulp bij het afbouwen (17,18). In een duiding verder in dit nummer gaan we dieper in op medicamenteuze hulpmiddelen bij het afbouwproces (19,20).

Om overmatig gebruik te voorkomen is in de eerste plaats monitoring noodzakelijk en dit meteen vanaf de start van de behandeling, zowel in het ziekenhuis als ambulant. Patiënten kunnen quasi onbeperkt voorschriften voor opioïden bekomen. Weigering om een geldig voorschrift uit te voeren in de apotheek is verre van vanzelfsprekend. De apotheker kan wel overmatig gebruik vaststellen. Via het gedeeld farmaceutisch dossier hebben apothekers inzicht in de aard en de hoeveelheid afgeleverde verpakkingen, maar niet in wie wanneer heeft voorgeschreven. Nog moeilijker wordt het wanneer de patiënt weigert om zijn identiteitskaart te laten inlezen. In dat geval kan een elektronisch voorschrift door de arts niet aangemaakt worden en door de apotheker niet opgehaald worden uit de computer. Artsen en apothekers komen daardoor vaak onder druk te staan en fysiek geweld vanwege de patiënt is helaas mogelijk.

Wanneer de huisarts overmatig gebruik van opioïden vaststelt, kan in overleg met de patiënt een zorgovereenkomst voorgesteld worden (21). Jammer genoeg heeft een zorgovereenkomst slechts een beperkte waarde wanneer er geen transparantie is tussen de voorschrijvende arts(en) en afleverende apotheker(s). In tegenstelling met het gecontroleerd gebruik van methadon bij drugsverslaving, kan de patiënt nog steeds ‘shoppen’ zonder medeweten van de arts waarmee de zorgovereenkomst werd afgesloten. Daarom is het belangrijk dat ook de huisapotheker betrokken wordt bij het afsluiten van een zorgovereenkomst. Hiermee wordt de apotheker bedoeld aan wie de patiënt het opvolgen van zijn medicatiehistoriek toevertrouwt. De opvolging wordt onder andere geconcretiseerd door het opmaken van een medicatieschema in overleg met de patiënt en zijn huisarts (22). Daarnaast werken het RIZIV en de FOD Volksgezondheid aan VIDIS of Virtual Integrated Drug Information System (23). Dat systeem moet transparante informatie geven over voorschrijven en afleveren. VIDIS moet aldus persoonlijke begeleiding van de patiënt door zijn arts en apotheker mogelijk maken. Tot nog toe is VIDIS niet actief. Er wordt gewerkt om het systeem operationeel te krijgen in 2023.

 

Besluit

Gecontroleerde therapie en afbouw van opioïden op het terrein staat of valt met een transparante samenwerking tussen patiënt, arts en apotheker. In afwachting van de verdere uitwerking en implementatie van faciliterende instrumenten blijft het beheersen van de problematiek een bijna onoverkomelijke zorg.

 

 

Referenties 

  1. Hans G. Tramadol bij neuropathische pijn. Minerva 2007;6(6):89-90.
  2. Hollingshead J, Dühmke RM, Cornblath DR. Tramadol for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 3. DOI: 10.1002/14651858.CD003726.pub3
  3. Dequiedt C. , Henrard G. Tramadol voor de behandeling van neuropathische pijn: nog steeds geen bewijs van goede kwaliteit beschikbaar. Minerva Duiding 15/11/2018.
  4. Duehmke RM, Derry S, Wiffen PJ, et al. Tramadol for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017, Issue 6. DOI: 10.1002/14651858.CD003726.pub4
  5. Chevalier P, Le Polain B. Opioïden bij chronische lagerugpijn. Minerva 2007;6(6):87-8.
  6. Martell BA, O’Connor PG, Kerns RD, et al. Systematic review: opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Intern Med 2007;146:116-27. DOI: 10.7326/0003-4819-146-2-200701160-00006
  7. Feron J-M. Effectiviteit van opioïden versus niet-opioïde pijnstillers voor het functioneren en de pijn bij patiënten met chronische rug-, heup- of kniepijn. Minerva Duiding 15/09/2019.
  8. Krebs EE, Gravely A, Nugent S, et al. Effect of opioid vs nonopioid medications on pain-related function in patients with chronic back pain or hip or knee osteoarthritis pain: the SPACE randomized clinical trial. JAMA 2018;319:872-82. DOI: 10.1001/jama.2018.0899
  9. Crismer A. Effectiviteit en veiligheid van orale of transdermale opioïden voor de behandeling van musculoskeletale pijn bij bejaarde patiënten. Minerva Duiding 15/06/2019.
  10. Megale R, Deveza L, Blyth F, et al. Efficacy and safety of oral and transdermal opioid analgesics for musculoskeletal pain in older adults: a systematic review of randomized, placebo-controlled trials. J Pain 2018;19:475.e1-475.e24. DOI: 10.1016/j.jpain.2017.12.001
  11. Devulder J. Oxycodon effectief bij pijn door diabetische neuropathie. Minerva 2004;3(7):106-8.
  12. Gimbel JS, Richards P, Portenoy RK. Controlled-release oxycodone for pain in diabetic neuropathy. A randomised controlled trial. Neurology 2003;60:927-34. DOI: 10.1212/01.wnl.0000057720.36503.2c
  13. Häuser W, Morlion B, Vowles KE, et al. European clinical practice recommendations on opioids for chronic noncancer pain – part 1: role of opioids in the management of chronic noncancer pain. Eur J Pain 2021; 25:949-68. DOI: 10.1002/ejp.1736
  14. Krcevski-Škvarc N, Morlion B, Vowles KE, et al. European clinical practice recommendations on opioids for chronic noncancer pain – part 2: special situations. Eur J Pain 2021;25:969-85. DOI: 10.1002/ejp.1744
  15. DGEC: Analyse van het gebruik van 5 opioïden buiten het ziekenhuis. Laatst aangepast op 12/07/2018. Url: https://www.riziv.fgov.be/nl/publicaties/jv2017/themas/Paginas/opioiden.aspx : geraadpleegd op 3 april 2022.
  16. BCFI. Afbouw van opioïden bij chronische pijn. Folia Pharmacotherapeutica juni 2021.
  17. Sculier J.P. Is er een kleine rol weggelegd voor psychosociale behandeling in de aanpak van chronische pijn bij een opioïdverslaving? Minerva Duiding 15/06/2021.
  18. Ilgen MA, Coughlin LN, Bohnert AS, et al. Efficacy of a psychosocial pain management intervention for men and women with substance use disorders and chronic pain: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2020;77:1225-34. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2020.2369
  19. Laekeman G. Het nut van opiaatagonisten bij opioïdverslaving? Minerva 2022:21(6):115-118.
  20. Santo TJ, Clark B, Hickman M, et al. Association of opioid agonist treatment with all-cause mortality and specific causes of death among people with opioid dependence: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 2021;78:979-93. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2021.0976
  21. Orde der artsen. Zorgovereenkomst tussen arts en patiënt over gebruik van opioïden. Url: https://ordomedic.be/nl//advices/pdf/52828, geraadpleegd op 1/07/2022.
  22. BAF. Huisapotheker. Url: https://baf.be/diensten/apotheekondersteuning/huisapotheker: geraadpleegd op 1/07/2022.
  23. RIZIV. Project VIDIS: elektronisch delen van gegevens over geneesmiddelen. Url: https://riziv.be/nl/themas/egezondheid/Paginas/project-vidis.aspx#.Yr9j93ZBw2w , geraadpleegd op 1/07/2022.

Download het volledige nummer in pdf-formaat


Laatste update website: 13/07/2022