Bondige bespreking


Nieuwe anticoagulantia en anti-aggregantia na acuut coronair syndroom


  • 1
  • 0
  • 0
  • 0



28 05 2012

Duiding van
1. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al; ATLAS ACS 2-TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366:9-19. 2. Oldgren J, Budaj A, Granger CB, et al; the RE-DEEM investigators. Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase II trial. Eur Heart J 2011;32:2781-9. 3. Alexander JH, Lopes RD, James S, et al; APPRAISE-2 Investigators. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2011;365:699-708.


Besluit
Deze studies wijzen niet op een duidelijk klinisch voordeel van de nieuwe behandelingen na een acuut coronair syndroom. Ze vestigen de aandacht op het verhoogde risico van majeure bloedingen bij associatie van een nieuw oraal anticoagulans met aspirine, al of niet gecombineerd met een thiƫnopyridine (vaak clopidogrel).



 

 

Nieuwe orale anticoagulantia na acuut coronair syndroom

Talrijke studie evalueren het nut van de nieuwe orale anticoagulantia voor verscheidene indicaties (zie website Minerva: Themadossiers, Orale anticoagulatie: nieuwe geneesmiddelen), o.m. na een acuut coronair syndroom (ACS). De laatste studie die verscheen voor deze indicatie onderzocht het effect van rivaroxaban (ATLAS ACS2-TIMI 51studie (1)). Deze studie vervoegt de eerdereevaluaties van dabigatran (RE-DEEM-studie (2)) en van apixaban (APPRAISE-2-studie (3)). Onderstaande tabel vermeldt alle kenmerken en resultaten van de drie studies.

 

 

ATLAS ACS2 – TIMI-studie

RE-DEEM-studie

APPRAISE 2-studie

Fase

Fase-3-studie

Fase-2-studie

Fase-3-studie

Populatie

15 526 patiënten in de 7 dagen na ACS (STEMI of NSTEMI, instabiele angor)

1 861 patiënten in de 14 dagen na STEMI of NSTEMI en met aspirine + thiënopyridine

7 392 patiënten in de zeven dagen na ACS (STEMI, NSTEMI, stabiele angor)

Interventie 

nieuwe orale  anticoagulantia

rivaroxaban 2 x 2,5 mg of 2 x 5 mg

dabigatran getitreerd van 2 x 50 tot 2 x 150 mg (rekening houdende met de nierfunctie)

apixaban 2 x 5 mg

vergelijking

placebo

placebo

placebo

co-behandeling

aspirine 99%

thiënopyridine 93%

aspirine + thiënopyridine 99,2%

aspirine 97%

aspirine + thiënopyridine 81%

studieduur

gemiddeld 13 maanden

gemiddeld 160 dagen

mediaan 241 dagen***

Uitkomstmaat voor werkzaamheid

primaire samengestelde

CV sterfte, MI, CVA

= secundaire CV gebeurtenissen (sterfte, MI, CVA)*

CV sterfte

resultaat voor de nieuwe orale anticoagulantia versus placebo

8,9% vs 10,7%

HR 0,84 (0,74 tot 0,96); p=0,008

van 4,6% tot 3,5% vs 3,8%

7,5% vs 7,9%

HR 0,95 (0,80 tot 1,11); p=0,51

Hemorragieën 

primaire uitkomstmaat

majeure bloedingen

majeure of klinisch relevante bloedingen **

majeure bloedingen

resultaat voor de nieuwe orale anticoagulantia versus placebo

2,1% vs 0,6%

p<0,001

3,5 tot 7,9% vs 2,2%

p<0,001

HR dosisafhankelijk: van 1,77 tot 4,27

1,3% vs 0,5%

HR 2,59 (1,5 – 4,46); p=0,01

Opmerkingen

intracraniële bloedingen: 0,6 vs 0,2%; p=0,009

fatale bloedingen: 0,3 vs 0,2%; p=0,66

 

* andere secundaire uitkomstmaat voor werkzaamheid: D-dimeren (verminderd met dabigatran)

** primaire uitkomstmaat van de studie

*** vroegtijdige beëindiging van de studie omwille van een toename van het aantal majeure bloedingen in de apixabangroep, zonder een vermindering van het aantal ischemische gebeurtenissen

 

CVA: cerebrovasculair accident; CV: cardiovasculair; MI: myocardinfarct; NSTEMI = non-ST- segment elevation myocardial infarction; ACS: acuut coronair syndroom; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.

 

 

 

Anti-aggregantia

Vorapaxar is een antagonist van de trombinereceptor PAR-1 en blokkeert dus de door trombine geïnduceerde plaatjesaggregatie.

Een studie bij 12 944 patiënten na ACS zonder ST-elevatie werd vroegtijdig beëindigd (4). De patiënten kregen 40 mg vorapaxar in de 48 u na aanvang van het ACS, nadien 2,5 mg per dag. Vorapaxar had in vergelijking met placebo geen significant effect op de primaire samengestelde uitkomstmaat (cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct, CVA, recidief van ischemie met hospitalisatie, dringende coronaire revascularisatie) en het risico van ernstige bloedingen (incl. intracraniële) nam significant toe.

 

Besluit

Deze studies wijzen niet op een duidelijk klinisch voordeel van de nieuwe behandelingen na een acuut coronair syndroom. Ze vestigen de aandacht op het verhoogde risico van majeure bloedingen bij associatie van een nieuw oraal anticoagulans met aspirine, al of niet gecombineerd met een thiënopyridine (vaak clopidogrel).

 

 

Referenties

  1. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al; ATLAS ACS 2-TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366:9-19.
  2. Oldgren J, Budaj A, Granger CB, et al; the RE-DEEM investigators. Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase II trial. Eur Heart J 2011;32:2781-9.
  3. Alexander JH, Lopes RD, James S, et al; APPRAISE-2 Investigators. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2011;365:699-708.
  4. Tricoci P, Huang Z, Held C, et al; TRACER Investigators. Thrombin-receptor antagonist vorapaxar in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2012;366:20-33.
Nieuwe anticoagulantia en anti-aggregantia na acuut coronair syndroom



Commentaar

Commentaar