Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Nederlandstalige redactie

Een duiding van de REDUCE-studie (1) in Minerva (2) besloot dat bij mannen met verhoogd risico van prostaatkanker, een behandeling gedurende 4 jaar met dutasteride de incidentie van 'door systematische biopsie gedetecteerde prostaatkanker' (primair eindpunt) vermindert. Deze vermindering ging echter wel gepaard met een stijging van het aantal hooggradige prostaatkankers.

In april 2013 verscheen in de BMJ een post-hoc analyse van de REDUCE-studie (3) die een antwoord trachtte te vinden op de vraag of dutasteride de progressie van benigne prostaathyperplasie (BPH) kan vertragen bij 1 617 asymptomatische mannen met een prostaatvolume >40mL en een International Prostate Symptom Score (IPPS) <8. Van deze subgroep kregen 792 mannen dutasteride 0,5 mg /dag en 825 mannen een placebobehandeling. Gedurende 4 jaar volgde men de klinische progressie van BPH met een samengesteld eindpunt bestaande uit IPPS toename ≥ 4 punten, acute urineretentie, urineweginfectie of heelkundige prostaatingreep. Van de 464 (29%) mannen met klinische progressie van BPH bevonden er zich 297 (36%) in de placebogroep en 167 (21%) in de dutasteridegroep (p<0,001 voor het verschil). De relatieve risicoreductie (RRR) bedroeg 41%, de absolute risicoreductie (ARR) 15% en de NNT 7. Acute urineretentie kwam voor bij 63 patiënten in de placebogroep versus 13 in de dutasteridegroep (p<0,001). Respectievelijk 39 en 7 patiënten ondergingen prostaatheelkunde (p<0,001). Libidovermindering, erectiele disfunctie en gynecomastie kwamen significant meer voor na gebruik van dutasteride versus placebo. Het voorkomen van prostaatkanker met een Gleason score ≥ 7 was niet significant verschillend in beide groepen (16 in de placebo-versus 12 dutasteridegroep).

Hoe interessant de resultaten van deze studie ook mogen zijn, post-hoc analyses moeten altijd met de nodige reserve bekeken worden. De REDUCE-studie wou in de eerste plaats de preventie van prostaatkanker door dutasteride (primair eindpunt) onderzoeken. Progressie van BPH was slechts een secundaire uitkomstmaat. De resultaten zijn dus hypothesevormend en vragen om verder onderzoek (4,5). Bovendien was de betrokken cohorte geen doorsneepopulatie gezien een hoog risico op prostaatkanker als inclusiecriterium gold.

De jury van de consensusconferentie over 'Doelmatige behandelingen van goedaardige en kwaadaardige prostaatpathologieën' (6) kwam tot het besluit dat dutasteride en andere 5α-reductase-inhibitoren “aangewezen zijn voor de behandeling van BPH op lange termijn (langer dan een jaar) en na falen van de conservatieve strategie die bestaat uit voorlichting, geruststelling (bijv. dat het niet om kanker gaat) en aanpassing van de levensstijl (GRADE 1B). 5α-reductase-inhibitoren verminderen het risico op urineretentie en de noodzaak om chirurgisch in te grijpen. Gezien het beperkte effect van deze medicatie blijft de heelkundige behandeling de gouden standaard bij geobjectiveerde obstructie (sterke aanbeveling). 5α-reductase-inhibitoren kunnen overwogen worden bij patiënten waar operatie moet vermeden worden (GRADE 2C)”. Ook de meeste richtlijnen (7-11) stellen duidelijk dat BPH niet 'behandeld' dient te worden indien er geen LUTS symptomen aanwezig zijn. Een afwachtende houding (watchfull waiting) met uitleg en hygiënische maatregelen volstaan meestal.  

Besluit

Uit deze post-hoc analyse van de REDUCE-studie kunnen we besluiten dat het gebruik van dutasteride bij asymptomatische mannen met benigne prostaathypertrofie de klinische progressie significant vermindert en dat de ongewenste effecten aanvaardbaar zijn. Deze resultaten vragen om bevestiging in nieuwe RCT's met progressie van symptomatische benigne prostaathypertrofie als primair eindpunt. Momenteel zijn er zeker niet voldoende argumenten om de huidige aanbeveling van een afwachtende aanpak te veranderen.

Referenties

1. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, et al; REDUCE Study Group. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010;362:1192-202.
2. Belche JL. Dutasteride voor de preventie van prostaatkanker? Minerva 2011;10(5):58-9.
3. Toren P, Margel D, Kulkarni G, et al. Effect of dutasteride on clinical progression of benign prostatic hyperplasia in asymptomatic men with enlarged prostate: a post hoc analysis of the REDUCE study. BMJ 2013;346:f2109.
4. Yusuf S, Wittes J, Probstfield J, Tyroler H. Analysis and interpretation of treatment effects in subgroups of patients in randomized clinical trials. JAMA 1991;266:93-8.
5. Chevalier P, van Driel M. Editoriaal: De valkuilen van subgroepanalyses. Minerva 2006;5(10):154.
6. Consensusvergadering RIZIV. Doelmatige behandelingen van goedaardige en kwaadaardige prostaatpathologieën. Mei 2011.
7. European Association of Urology. Guidelines on conservative treatment of non-neurogenic male LUTS. Update april 2010.
8. National Institute for Health and Care Excellence. Lower urinary tract symptoms. The management of lower urinary tract symptoms in men. May 2010. NICE clinical guideline 97.
9. Canadian Urological Association. 2010 update: Guidelines for the management of benign prostatic hyperplasia. http://www.cua.org/userfiles/files/guidelines/bph_2009_en__v2a.pdf
10. Benigne prostaathypertrofie. Duodecim Medical Publications Ltd 2010. [Bezocht op 13/11/2013]. Beschikbaar op: http://www.ebmpracticenet.be/nl/paginas/default.aspx?ebmid=ebm00246
11. 5-alpha-reductase inhibitors (5ARI) for benign prostatic hyperplasia. Evidence summaries 2011. [Bezocht op 13/11/2013]. Beschikbaar op: http://www.ebmpracticenet.be/nl/paginas/default.aspx?ebmid=evd00966