Bondige bespreking


Anticoagulatie stopzetten na een eerste spontane veneuze trombo-embolie: geen recidiefrisico bij een negatieve D-dimeertest?


  • 0
  • 0
  • 0
  • 0



18 11 2015

Duiding van
Kearon C, Spencer FA, O'Keeffe D, et al; D-dimer Optimal Duration Study Investigators. D-dimer testing to select patients with a first unprovoked venous thromboembolism who can stop anticoagulant therapy: a cohort study. Ann Intern Med 2015;162:27-34.


Besluit
Deze studie toont aan dat een negatief resultaat van een snelle en binaire D-dimeertest, dat na 1 maand nog eens bevestigd wordt, de optie om na 3 tot 7 maanden te stoppen met de anticoagulatietherapie kan ondersteunen bij vrouwen maar niet bij mannen met een spontane VTE. De drempel van ‘aanvaardbare’ recidiefincidentie is echter gebaseerd op consensus. Het lijkt ons meer aangewezen om, afhankelijk van het recidiefrisico en van het bloedingsrisico, in overleg met de patiënt te beslissen om de anticoagulatietherapie al dan niet verder te zetten.


 

Minerva besloot in 2005 dat een negatieve D-dimeertest (<250 ng/ml gemeten met een ELISA-test 3 weken na het stoppen van de anticoagulatietherapie) toelaat om te voorspellen dat het risico van recidiverende veneuze trombo-embolie (VTE) gering zal zijn (1,2). In een latere bespreking (2009) werd ingegaan op de voorspellende factoren van een recidief (3,4). Bij mannen konden geen risicofactoren opgespoord worden, maar bij vrouwen wel: een D-dimeergehalte ≥250 ng/ml tijdens de behandeling met warfarine was één van de voorspellende factoren bij vrouwen (3,4).

 

Kearon et al. onderzochten bij patiënten met een eerste spontane VTE het recidiefrisico na stopzetting van de anticoagulatietherapie in het geval van een negatieve D-dimeertest die nadien nog eens bevestigd werd (5). De auteurs includeerden 410 volwassenen (≤ 75 jaar) met een gemiddelde leeftijd van 51 jaar (SD 14). 56% waren mannen, 27% vrouwen zonder hormonale behandeling en 17% vrouwen met hormonale behandeling bij de eerste VTE (maar die daar nadien mee gestopt waren). Alle patiënten hadden gemiddeld 5 maanden (3 tot 7) anticoagulatietherapie met warfarine achter de rug. Een tweede D-dimeertest werd uitgevoerd bij 378 patiënten 1 maand na het stopzetten van de anticoagulatie en was positief bij 15% van de patiënten.

Bij alle 319 patiënten met 2 negatieve D-dimeertesten bedroeg over gemiddeld 2,2 jaar opvolging de incidentie van VTE 6,7% per patiëntjaar (95% BI van 4,8 tot 9,0%). Bij mannen was de incidentie hoger (9,7% met 95% BI van 6,7 tot 13,7%) dan bij vrouwen zonder hormonale behandeling (5,4% met 95% BI van 2,5 tot 10,2%) of bij vrouwen met hormonale behandeling bij de eerste VTE, maar nadien gestopt (0,0% met 95% BI van 0,0 tot 3,0%), met een p-waarde van 0,001 voor de vergelijking tussen de 3 groepen. Het maximaal aanvaardbare recidiefpercentage was vastgelegd op 7% per patiëntjaar. Dat percentage was gebaseerd op de recidiefincidentie bij patiënten met VTE door een niet-chirurgisch reversibel risico, bij wie het recidiefrisico zo laag was dat een verdere anticoagulatie voor onbepaalde tijd niet aangewezen was (expertconsensus).

De auteurs wijzen erop dat extrapolatie van de resultaten alleen mogelijk is indien dezelfde D-dimeertest wordt gebruikt (Clearview Simplify assay (Alere) met onmiddellijk positief of negatief resultaat en zonder kwantificering). Ze besluiten dat het recidiefrisico bij mannen niet voldoende, maar bij vrouwen wel voldoende laag is om het stopzetten van de anticoagulatie te verantwoorden.

De grootste beperking bij de interpretatie van de resultaten is de gebruikte D-dimeertest. Deze test geeft immers geen cijfermatige resultaten, terwijl we weten dat de afkapwaarden van de test aangepast moeten worden in functie van de leeftijd, vermits de specificiteit in grote mate daalt naarmate de leeftijd toeneemt (6,7). De drempel voor een aanvaardbare recidiefkans is een tweede beperking. Op basis van expertconsensus is deze vastgelegd op 7% per patiëntjaar. NICE stelt in een richtlijn van 2012 voor om met elke patiënt individueel het recidiefrisico van een verdergezette anticoagulatietherapie af te wegen tegen het bloedingsrisico (8). De hier besproken studie stelt dit voorstel niet in vraag.

 

Besluit

Deze studie toont aan dat een negatief resultaat van een snelle en binaire D-dimeertest, dat na 1 maand nog eens bevestigd wordt, de optie om na 3 tot 7 maanden te stoppen met de anticoagulatietherapie kan ondersteunen bij vrouwen maar niet bij mannen met een spontane VTE. De drempel van ‘aanvaardbare’ recidiefincidentie is echter gebaseerd op consensus. Het lijkt ons meer aangewezen om, afhankelijk van het recidiefrisico en van het bloedingsrisico, in overleg met de patiënt te beslissen om de anticoagulatietherapie al dan niet verder te zetten.

 

 

Referenties 

  1. De Jonghe M, Roland M. Inschatten van recidiefkans voor veneuze trombo-embolie met D-dimeren. Minerva 2005;4(3):41-2.
  2. Eichinger S, Minar E, Bialonczyk C, et al. D-dimer levels and risk of recurrent venous thromboembolism. JAMA 2003;290:1071-4.
  3. De Jonghe M. Anticoagulantia: duur van de behandeling. Minerva 2009;8(4):66.
  4. Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, et al. Identifying unprovoked thromboembolism patients at low risk for recurrence who can discontinue anticoagulant therapy. CMAJ 2008;179:417-26.
  5. Kearon C, Spencer FA, O'Keeffe D, et al; D-dimer Optimal Duration Study Investigators. D-dimer testing to select patients with a first unprovoked venous thromboembolism who can stop anticoagulant therapy: a cohort study. Ann Intern Med 2015;162:27-34.
  6. Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f2492.
  7. La rédaction Minerva. Leeftijdsafhankelijke afkapwaarde D-dimeer bij ouderen: betrouwbaar? Minerva online 15/04/2014.
  8. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE guidelines [CG144], June 2012.

 

 




Commentaar

Commentaar