Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Een acute astma-aanval is de meest voorkomende medische urgentie bij kinderen. Zuurstoftherapie, inhalaties met ß2-mimetica en anticholinergica evenals systemische corticosteroïden worden beschouwd als de hoeksteen van een adequate therapie. Twee systematische reviews van in totaal twaalf RCT’s toonden aan dat een behandeling met systemische corticosteroïden (hetzij intramusculair, hetzij peroraal) bij een acute astma-aanval in vergelijking met placebo significant minder kans gaf op hospitalisatie 1,2.

Omwille van de bezorgdheid over de veiligheid van herhaalde systemische corticosteroïdkuren bij kinderen wordt in deze dubbelblinde, gerandomiseerde studie onderzocht of inhalaties met hoge dosis fluticason een waardig alternatief zijn voor perorale corticosteroïden. Honderd kinderen tussen vijf en zeventien jaar (gemiddelde leeftijd=9,5 jaar) die omwille van een acute astma-aanval consulteerden op de spoedopname en een éénsecondewaarde (FEV1) van <60% hadden, werden gerandomiseerd. De ene groep kreeg 2 mg fluticason via doseeraërosol en voorzetkamer, de andere groep kreeg 2 mg/kg prednison per os. Beide groepen kregen forse bronchodilatatietherapie (via aërosol 20, 40, 60, 80 en 140 minuten na het toedienen van de studiemedicatie). Na vier uur werd opnieuw een longfunctieonderzoek en klinische evaluatie verricht alvorens het kind eventueel uit het ziekenhuis werd ontslagen. Aan de fluticasongroep werd een ambulante therapie van tweemaal 500 µg fluticason voorgeschreven en placebosiroop, aan de andere groep prednison à 1 mg/kg en placebo-inhalaties naast ß2-mimetica viermaal per dag. Op dag acht werden de patiënten teruggezien voor longfunctie- en klinisch onderzoek.

Er was een significant hogere toename in één secondewaarde (FEV1) in de prednisongroep (toename ten opzichte van de voorspelde waarde van 18,9% ±9,8) vergeleken met de fluticasongroep (toename van 9,4% ±12,5) vier uur na de toediening. Geen enkele patiënt van de prednisongroep vertoonde een vermindering van de FEV1 na vier uur in vergelijking met 25% van de fluticasongroep (p<0,001). Het aantal hospitalisaties na vier uur was aanzienlijk groter in de fluticasongroep (31%) dan in de prednisongroep (namelijk 10%, p<0,01).

Bespreking

Waarschijnlijk zijn de slechtere resultaten in de fluticasongroep te wijten aan het suboptimaal bereiken van de medicatie van de diepere luchtwegen door ernstige luchtwegenobstructie en mogelijk door het blokkeren van de passage door plugs. Bovendien bestaat bij kinderen met bronchiale hyperreactiviteit vaak (en zeker bij acute exacerbaties) een hoestreactie op de drijfgassen in de doseeraërosol, waardoor de medicatie onmiddellijk wordt uitgehoest voordat het de diepere luchtwegen kan bereiken. Het ware interessant geweest om conclusies te trekken over de toename van FEV1 na acht dagen. De toename was in beide groepen ongeveer even groot (+37,6% in de fluticasongroep, +42% in de prednisongroep), maar deze gegevens konden niet statistisch worden geëvalueerd, gezien de zwakke opkomst voor de follow-upconsultatie na acht dagen.

Besluit

Men kan besluiten dat de behandeling met perorale corticosteroïden bij een acute astmaaanval superieur is aan inhalaties met hoge dosis fluticason. De aanbevelingen inzake de aanpak van een acute astma-aanval bij kinderen zoals voorgesteld door de WVVH 3 en door het Nederlands Huisartsengenootschap 4 kunnen dus ongewijzigd blijven.

Belangenvermenging/financiering

Deze studie werd gesponsord door ‘The Medical Research Council’ en Glaxo Wellcome Canada.

Literatuur

1. ROWE BH, SPOONER CH, DUCHRAME FM, et al. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software.
2. ROWE BH, KELLER JL, OXMAN AD. Effectiveness of steroidtherapy in acute exacerbations of asthma: a meta-analysis. Am J Emerg Med 1992;10:301-10.
3. STOFFELEN H, DE SCHAMPHELEIRE L,VAN PEER W. WVVH-Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Astma bij kinderen. Huisarts Nu 1999;28:351-73.
4. DIRKSEN WJ, GEIJER RM, DE HAAN M, et al. NHG-Standaard Astma bij kinderen. Huisarts Wet 1998;41:130-43.