Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

In dit onderzoek stellen ANDERS BAERHEIM en collega’s zich een heel pragmatische onderzoeksvraag: verbeteren de symptomen bij vrouwen met een urethraal syndroom even goed als bij vrouwen met een ‘echte’ urineweginfectie als je een antibioticum toedient? Sinds de jaren tachtig bestaat een onopgeloste controverse over de waarde van het KASS-criterium voor blaasontsteking. KASs zelf bepaalde in zijn onderzoeken dat 100.000 kiemen/ml een goede differentiatie maakte tussen acute pyelonefritis of geen pyelonefritis en stelde voor dit afkappunt ook te gebruiken bij asymptomatische bacteriurie 1. Het criterium werd echter snel toegepast bij acute lagere urineweginfecties. Patiënten die minstens 100.000 kiemen/ml in de urine hadden, kregen de diagnose ‘cystitis’; wie met dezelfde klachten minder kiemen bleek te hebben, leed aan het ‘urethraal syndroom’. Men ging dan ook op zoek naar allerlei redenen voor dit syndroom: SOA’s, traag groeiende kiemen, psychosomatische redenen, … In de vroege jaren tachtig beweerden STAMM en zijn groep dat bij symptomatische vrouwen veel lagere afkappunten golden: ze stelden dat slechts 100 kiemen/ml voldoende waren om van cystitis te spreken 2. Een enorme discussie brak los met vurige voor- en tegenstanders: mensen die wezen op de quasi onmogelijkheid om dergelijke kleine hoeveelheden kiemen te kweken en te differentiëren van contaminatie en anderen die benadrukten dat het KASS-criterium nooit voor cystitis was bedoeld. Verschillende onderzoekers bewezen in RCT’s dat antibiotica effectief waren bij het urethraal syndroom, maar uitsluitsel geven deze studies niet 3,4. BAERHEIM et al. benaderen het probleem als volgt: als een huisarts bij een vrouw een cystitis vermoedt en antibiotica voorschrijft, maakt het dan uit voor de evolutie van de klachten of ze al dan niet 100.000 kiemen/ml had bij het eerste consult? In deze studie kwamen 196 vrouwen met dysurie in aanmerking die hun (Noorse) huisarts consulteerden. Bij 46 vrouwen dacht de huisarts aan een andere diagnose dan cystitis, zodat 153 patiënten een antibioticum kregen met ook de vraag drie dagen lang de evolutie van de klachten op te schrijven. Van hen konden 23 vrouwen niet verder geïncludeerd worden wegens een staking in het microbiologisch laboratorium (!) en 21 zonden het notitieboekje omtrent hun klachten niet terug. Zo bleven 109 vrouwen over: 51 hadden 100.000 kiemen/ml of meer in de urine en 58 minder dan 100.000 kiemen/ml. Uit de resultaten blijkt nu dat het aantal kiemen de eerste dag geen enkele invloed heeft op de evolutie. Alle klachten verminderen op een analoge wijze: dysurie, frequent of dringend urineren, suprapubische pijn, rugpijn. De auteurs concluderen dat het urethraal syndroom een urineweginfectie is met weinig kiemen en dat huisartsen zonder verder onderzoek antibiotica kunnen toedienen aan vrouwen bij wie ze een cystitis vermoeden.

Bespreking

De zeer pragmatische opstelling van dit soort onderzoek spreekt huisartsen sterk aan, maar het is natuurlijk ook de zwakte van het onderzoek. Er gebeurde geen enkele vorm van randomisatie (was het aantal kiemen het enige relevante verschil tussen de twee groepen?), verschillende antibiotica werden toegediend (volgens welke criteria?), op welke basis beoordeelden de huisartsen dat een vrouw ‘waarschijnlijk’ een cystitis doormaakt en een andere niet (en wat hadden die 43 vrouwen die in het begin reeds werden uitgesloten?), zijn er verschillen tussen de vrouwen die 10.000 kiemen/ml hadden en die met bijvoorbeeld slechts 100? Om een afwezigheid van verschil te willen bewijzen moet men ook veel grotere groepen bestuderen.

Besluit

Concluderend kan men stellen dat dit onderzoek zeker niet het einde van de controverse zal uitmaken, maar dat het toch een argument meer geeft om niet fetisjistisch vast te houden aan het KASS-criterium (100.000 kiemen/ml). Ook voor de auteurs een reden te meer om geen kweek aan te vragen bij vermoeden van ongecompliceerde cystitis 5.

Belangenvermenging/financiering

De studie werd gesponsord door Orion Diagnostika, Oslo (Noorwegen).

Literatuur

1. KASS EH, FINLAND M. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians 1956;69:56-64.
2. STAMM WE, COUNTS GW, RUNNING KR, et al. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med 1982;307:463-8.
3. BROOKS D, GARRETT G, HOLLIHEAD R. Sulphadimidine, co-trimoxazole, and a placebo in the management of symptomatic urinary tract infection in general practice. J R Coll Gen Pract 1972;22:695-703.
4. STAMMWE, RUNNING K, MCKEVITT M, et al. Treatment of the acute urethral syndrome. N Engl J Med 1981;304:956-8.
5. CHRISTIAENS T, CALLEWAERT L, DE SUTTER A, VAN ROYEN P. Aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering: cystitis bij de vrouw. Huisarts Nu 2000;29:282-97.