Samenvatting

Achtergrond

Patiënten motiveren om te stoppen met roken is een zeer waardevolle, maar vaak ook teleurstellende bezigheid. De Cochrane Collaboration publiceerde onlangs zes reviews over de effectiviteit van verschillende rookstopstrategieën. De auteur van dit literatuuroverzicht bespreekt elk van deze reviews afzonderlijk.

Resultaten

In een overzicht van 31 RCT’s met meer dan 26.000 rokers die het effect van rookstopadvies door de arts vergelijken met een controlegroep die geen advies krijgt, heeft simpel advies succes (namelijk stoppen met roken gedurende zes maanden of langer). Een minimale interventie leverde 2,5% meer succes op dan de controlegroep (OR 1,69; 95% BI 1,45-1,98). Een intensievere interventie (meer dan 20 minuten per consultatie, meer dan één follow-up consultatie, of gebruik van uitgebreide brochures) kan de effectiviteit van een minimale interventie nog vergroten (OR 1,44; 95% BI 1,23-1,68).

De auteurs vonden 49 studies met nicotinekauwgum, 24 studies met transdermale systemen, 4 met intranasale nicotinespray en 4 studies met inhalatienicotine (ruim 25.600 rokers in totaal). Alle vormen van nicotinesubstitutie bleken effectiever dan placebo wat betreft het aantal rokers dat zes maanden of langer was gestopt (OR 1,73; 95% BI 1,60-1,86). Dit effect was niet afhankelijk van de intensiteit van ondersteuning bij het stoppen met roken of van de setting waarin de studie plaatsvond. Bij ernstig verslaafde rokers was nicotinekauwgum van 4 mg effectiever dan 2 mg (OR 2,67; 95% BI 1,69-4,22). Het gebruik van transdermale systemen na acht weken leverde geen extra ex-rokers op.

Er is geen bewijs voor effectiviteit van anxiolytica bij rookstop. Onderzocht zijn: buspiron (Buspar®), ondansetron (Zofran®), meprobamaat (Pertranquil®, Reposo Mono®, Sanobamat®), diazepam (Diazepam®, Valium®). Bèta-blokkers lijken evenmin effectief. Onderzocht zijn: metropolol (Lopresor®, Seloken®, Selozok®) en oxprenolol (Trasicor®).

Van de bestudeerde antidepressiva lijken bupropion (Zyban®; nvdr: dit product is niet geregistreerd in België) en fluoxetine (Prozac®) gunstige resultaten te geven. Er is echter te weinig gepubliceerd materiaal om de waarde en de betekenis voor de eerstelijn van deze studies te bepalen.

Het effect van gelijktijdige behandeling van nicotinesuppletie en antidepressiva is niet onderzocht.

In zes studies met 776 rokers wordt het effect van clonidine (Catapressan® 0,15 mg/dag tot 0,45 mg/dag) peroraal (drie studies) en met een transdermaal systeem (drie studies) onderzocht. Clonidine was effectiever dan placebo (pooled OR 1,89; 95% BI 1,30-2,74). Hinderlijke bijwerkingen (zoals droge mond en sedatie) traden echter frequent op.

Het effect van lobeline, acupunctuur en zilveracetaat:

De auteurs concluderen dat er geen bewijs is voor effectiviteit van lobeline, acupunctuur en zilveracetaat bij rookstop.

Bespreking

Het artikel brengt in een gecondenseerde vorm een status praesens van mogelijke rookstopinterventies voor de huisarts. Aan de geformuleerde besluiten kan momenteel weinig worden toegevoegd. Ze kunnen inderdaad als de voor het ogenblik meest voor de hand liggende adviezen worden onderschreven, zeker wanneer wordt rekening gehouden met de toepasbaarheid ervan in de huisartspraktijk. De manier waarop de conclusies zijn tot stand gebracht, getuigt van degelijkheid, diepgang, wetenschappelijke correctheid en volledigheid.

Alle aanbevelingen zijn gebaseerd op meta-analyses van gerandomiseerde en gecontroleerde studies die werden geselecteerd volgens vooraf bepaalde voorwaarden. De naam van de auteurs die instonden voor de reviews, staat trouwens garant voor degelijkheid. De meesten kunnen zonder twijfel als coryfeeën in deze materie worden bestempeld.

Bij alle besproken maatregelen (eenvoudig advies, nicotinesubstitutiepreparaten, antidepressiva, lobeline, clonidine,...) dient evenwel te worden rekening gehouden met de psychologie van de roker en het fasemodel zoals die onder andere door Prochaska en DiClemente werd uitgewerkt 1-4. Hieruit blijkt dat een roker in zijn evolutie naar een rookstoppoging verschillende fasen doorloopt. De inschatting van het stadium in deze evolutie is van belang gebleken in de stappen die kunnen worden genomen en wat kan worden voorgesteld zonder de medewerking van de patiënt op langere termijn te verliezen.

Niets hoeft evenwel te beletten dat de arts aan elke patiënt-roker een eenvoudig (en vrijblijvend) advies kan geven. Een dergelijk eenvoudig en weinig tijdsrovend advies van de huisarts resulteert immers in een gevoelig stoppercentage van ongeveer 5% per jaar. Dit lijkt minimaal. Voor heel Vlaanderen omgerekend resulteert een dergelijke interventie evenwel algauw in een toename van enkele duizenden ex-rokers per jaar. Het zou dan ook tot de standaardactiviteiten in elke huisartspraktijk moeten gaan behoren.

Het effect van de nicotinesubstitutiepreparaten is sinds geruime tijd overduidelijk aangetoond: het verdubbelt de stoppercentages van eender welke andere interventie 5. Het artikel vermeldt daarbij dat verlengd gebruik van langer dan acht weken het succes niet vergroot, evenmin als de toediening van hoge dosissen (tot 44 mg/24 uur).

Dit betekent eveneens dat de succespercentages er ook niet door afnemen. Rekening houdend met de resultaten van recent onderzoek 6-10 dat de veiligheid van deze producten aantoont, ook bij verlengd gebruik, moet een dergelijk verlengd gebruik ook niet meteen worden ontraden. Voor een aantal ex-rokers kan dit een extra veiligheid garanderen.

Toch moet men letten op een paar belangrijke aspecten bij het gebruik van deze producten. Het verdient aanbeveling duidelijke informatie te geven aan de gebruiker over de functie en de te verwachten effecten van het preparaat. Tevens moet erover worden gewaakt bij de gebruiker geen magische verwachtingen te creëren die elke persoonlijke inzet overbodig zouden maken.

Bupropion (Zyban®; nvdr: dit product is niet geregistreerd in België) of "de nieuwe antirook-pil", een antidepressivum, is het meest recente farmacon dat nieuwe perspectieven opent inzake rookstop. Het artikel wijst dan ook terecht op de gunstige effecten. Toch willen we een nuance aanbrengen om mogelijke misverstanden te vermijden. Het effect van bupropion op rookstop is niet toe te schrijven aan de antidepressieve werking van het medicament. Depressie vormt derhalve niet de indicatie voor gebruik ervan. Uit recent onderzoek met bupropion bij een niet-depressieve maar rokende proefgroep is immers de doeltreffendheid van het product op rookstop wel degelijk gebleken 11. Depressiescores werden echter door de behandeling niet gewijzigd.

De toevoeging van antidepressiva of anxiolytica zal slechts dan zinvol zijn wanneer er geïndividualiseerde diagnosecriteria wijzen op de aanwezigheid van belangrijke angstsymptomen en/of depressieve signalen die een potentieel herval in de hand kunnen werken 12. Het standaardgebruik van deze middelen bij niet-angstigen die het roken willen stopzetten, leidde immers tot een groter hervalpercentage dan wanneer geen anxiolytica werden toegediend 13.

In verband met clonidine en lobeline kunnen we kort zijn. Deze hebben ofwel geen effect, ofwel te uitgesproken neveneffecten. Ze horen dan ook niet thuis in het standaardpakket bij rookstopinterventies.

Aanbeveling voor de praktijk

De meest zinvolle preventieve maatregel die een huisarts kan nemen, is het motiveren tot rookstop en het professioneel begeleiden van degenen die willen stoppen met roken. Dit is een elementaire plicht van de (huis)arts.

Bij de begeleiding van het rookstopproces kunnen de verschillende vormen van nicotinesubstitutie behulpzaam zijn. De effectiviteit van nicotinekauwgom, nicotine-bevattende transdermale systemen, intranasale nicotinespray en inhalatie- nicotines is bewezen. Alle andere medicamenteuze behandelingen lijken ofwel niet effectief (benzodiazepines, b -blokkers, lobeline, acupunctuur, zilveracetaat), hebben te veel bijwerkingen (clonidine), of zijn nog te weinig onderbouwd met goede studies (antidepressiva).

De redactie

1. DiClemente CC, Prochaska JO, Fairhurst SK, et al. The process of smoking cessation: An analysis of precontemplation, contemplation, and preparation stages of change. J Consult Clin Psychol 1991;59:295-304.
2. Prochaska JO, Goldstein MG. Process of smoking cessation. Implications for clinicians. Clin Chest Med 1991;12:727-35.
3. Goldberg DN, Hoffman AM, Farinha MF, et al. Physician delivery of smoking-cessation advice based on the stages-of-change model. Am J Prev Med 1994;10:267-74.
4. Ockene JK, Kristeller J, Pbert L, et al. The physician-delivered smoking intervention project: Can short-term interventions produce long-term effects for a general outpatient population? Health Psychology 1994;13:278-81.
5. Fiore MC, Smith SS, Jorenby DE, Baker TB. The effectiveness of the nicotine patch for smoking cessation. A meta-analysis. Jama 1994;271:1940-7.
6. Working Group for the Study of Transdermal Nicotine in Patients with Coronary artery disease. Nicotine replacement therapy for patients with coronary artery disease. Arch Int Med 1994;154:989-95.
7. Joseph AM. Nicotine replacement therapy for cardiac patients. American Journal of Health Behavior 1996;20:261-9.
8. Jorenby DE. New developments in approaches to smoking cessation. Curr Opin Pulm Med 1998;4:103-6.
9. Lewis SF, Piasecki TM, Fiore MC, et al. Transdermal nicotine replacement for hospitalized patients: a randomized clinical trial. Prev Med 1998;27:296-303.
10. Hjalmarson A, Nilsson F, Sjostrom L, Wiklund O. The nicotine inhaler in smoking cessation. Arch Int Med 1997;157:1721-8.
11. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997;337:1195-202.
12. Gilbert DG. Smoking: Individual differences, psychopathology, and emotion. London: Taylor & Francis, 1995:307.
13. Cinciripini PM, Lapitsky L, Seay S, et al. A placebo-controlled evaluation of the effects of buspirone on smoking cessation: differences between high- and low-anxiety smokers. J Clin Psychopharmacol 1995;15:182-91.