Tijdschrift voor Evidence-Based Medicine



Acute otitis media: antibiotica of niet?


  • 0
  • 0
  • 0
  • 0



Minerva 1998 Volume 27 Nummer 2 Pagina 276 - 278


Duiding van
Del Mar C, Glasziou P, Hayme M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997;314:1526-9.


Klinische vraag
Wat is het effect van antibiotica in de initiële behandeling van acute otitis media bij kind?


Besluit
Een "watchfull waiting"-strategie, zoals wordt aanbevolen in de Nederlandse nhg-standaard, lijkt vooralsnog het meest verdedigbare beleid bij de behandeling van acute otitis media bij kinderen. Wordt ongetwijfeld vervolgd.


 
 

Samenvatting

 

Achtergrond

De behandeling van acute otitis media blijft voor controverses zorgen. Sinds de ophefmakende studie van Van Buchem 1 in het begin van de tachtiger jaren blijft de twistvraag bestaan: moet acute otitis media bij kinderen wèl of niet worden behandeld met antibiotica? Internationaal bestaat een grote variatie in het gebruik van antibiotica bij acute otitis media:van 31% van de gevallen in Nederland tot 98% in de Verenigde Staten. Geeft de hier besproken meta-analyse eindelijk een definitief antwoord?
 

Bestudeerde populatie

Voor dit onderzoek werden studies geselecteerd uit de Index Medicus (1958 tot 1965), Medline en uit Current Contents (1966 tot 1994), gebruikmakend van de trefwoorden "otitis media" en "randomised clinical trial (RCT)". Tevens werd de bibliografie van de gevonden studies uitgevlooid. Alleen rct’s waarin het effect van antibiotica werd vergeleken met een placebo, kwamen in aanmerking. De kwaliteit van elke studie werd door drie onafhankelijke beoordelaars vastgesteld. Uiteindelijk werden zes studies behouden. De populatie kinderen waarop de studies betrekking hebben, was heterogeen. De leeftijd schommelde tussen 7 maanden en 15 jaar.

 

Onderzoeksopzet

Meta-analyse van zes RCT's

De zes geselecteerde studies werden volgens een voorafopgezet protocol gescoord op methodologische kwaliteit. De studies onderling waren niet significant heterogeen. De odds ratio’s (OR) en 95%-betrouwbaarheidsintervallen van de verschillende uitkomstmaten werden vergeleken.

 

Uitkomstmeting

De onderzochte uitkomstmaten waren: ernst en duur van de pijn, gehoordaling, recidieven, de kans op een contralaterale oorontsteking en de neveneffecten van de ingestelde behandeling.

 

Resultaten

De resultaten van de meta-analyse zijn samengevat in de tabel. In vergelijking met placebo verminderde een behandeling met antibiotica de pijn niet in de eerste 24 uur na aanmelding (p = 0,94). Maar vanaf dag twee tot dag zeven nam het risico op pijn in de met antibiotica behandelde groep af met 41% (p < 0,001). In de controlegroep had op dat moment nog slechts 14% van de kinderen pijn.

Antibiotica verminderden ook het voorkomen van contralaterale acute otitis media met 43% (p = 0,035). Maar behandeling met antibiotica had weinig effect op gehoordaling en geen effect op het optreden van recidieven (p = 0,91). Het risico op neveneffecten (braken, diarree, huiduitslag) was bijna verdubbeld (or = 1,97 met een 95% bi van 1,19-3,25) in de groep behandeld met antibiotica.

Om bij één kind de pijn vanaf de tweede dag te verminderen moeten 24 kinderen met antibiotica worden behandeld (NNT=24). Om bij één kind contralaterale otitis media of gehoordaling te voorkomen moeten er 16 worden behandeld (NNT=16).

 

 

Uitkomst

Antibiotica

Placebo

RRR
(95% BI)

Gewogen ARR
(95% BI)

NNT
(95% BI)

Pijn de eerste 24 uur

39,4%

39,7%

1%
(-20 - 18)

0,3%
(-7,8 - 7,3)

niet significant

Pijn tweede tot zevende dag

10,0%

14,3%

36%
(18 - 50)

4,3%

24
(15 – 56)

Contralaterale otitis media

10,0%

16,6%

35%
(6 - 55)

6,6%

16
(10 - 30)

Gehoordaling na drie maanden

13,3%

19,7%

40%
(3 - 62)

6,4%

16
(9 - 230)

Recidief otitis media

21,6%

21,8%

0%
(-19 - 17)

0,2%
(–3,1 – 3,5)

niet significant

 

Tabel 1: Antibiotica versus placebo in de behandeling van acute otitis media bij kinderen.

 
 

Bespreking

 

Variaties op eenzelfde thema

De oude polemiek over wat nu de optimale behandeling van een acute otitis media is bij kinderen, laait weer hoog op. Ook deze, overigens zeer goed opgezette meta-analyse geeft geen definitief antwoord. Sinds de ophefmakende Nederlandse studie van Van Buchem 1 verschenen voortdurend nieuwe variaties op hetzelfde thema.

 

Methodologische bedenkingen

Een eerste opmerking betreft het gebruikte antibioticum: in twee van de zes studies werd als antibioticum penicilline gebruikt. In de andere studies werden diverse breedspectrum-antibiotica in uiteenlopende doseringen gebruikt. De inclusie-criteria zijn ook niet consistent: hoelang heeft het geduurd vooraleer de kinderen werden onderzocht en hoe werd de diagnose gesteld?

Deze meta-analyse rapporteert de diagostische criteria die werden gehanteerd in de zes studies. In vier van de zes studies werd de diagnose gesteld op basis van een globaal klinisch beeld, maar het is niet duidelijk of hierbij het tympanografisch beeld of de algemene symptomen (koorts, algemeen ziek zijn) doorslaggevend waren. In één studie

werden kinderen met een trommelvliesperforatie uitgesloten. In één studie werd het symptoom "oorpijn" (niet ouder dan 24 uur) gehanteerd als inclusiecriterium.

Alle kinderen met otitis media werden in deze meta-analyse als een homogene groep beschouwd. Het is zeer de vraag of een acute otits media bij kleine kinderen (onder de twee jaar) eenzelfde fysiopathologie, "natuurlijk verloop" en prognose heeft als bij oudere kinderen 2.

 

Wikken en wegen

De Nederlandse NHG-Standaard Otitis Media Acuta schrijft een over het algemeen "waakzaam afwachtend" beleid voor. Enig voorbehoud wordt gemaakt voor de heel jonge kinderen (zes maanden tot twee jaar oud) en bij een "irregulier beloop", dit wil zeggen meer dan drie dagen oorpijn en/of koorts van 38°C of hoger 3. Hierbij wordt een actievere houding aanbevolen met frequentere opvolging en voorschrijven van een breedspectrum-antibioticum indien nodig. Voor de leeftijdsgroep van zes maanden tot twee jaar zijn echter nog geen placebogecontroleerde studies over het effect van antibiotica gepubliceerd.

 

Een ander probleem is dat het moeilijk is om subgroepen te identificeren op klinische gronden, met andere woorden om te voorspellen welke kinderen baat zullen hebben bij behandeling met een antibioticum. Wat dit laatste betreft, weten we uit een goed opgezet onderzoek van Appelman et al. dat de bevindingen bij de beoordeling van het trommelvlies geen prognostische betekenis hebben voor het natuurlijk beloop van een acute otitis media 4. Met andere woorden, wie zich (onder meer) liet leiden door een beoordeling van het trommelvlies bij het beslissen om al dan niet een antibioticum in te schakelen, heeft geen been meer om op te staan.

 

Andere auteurs waarschuwen voor het achterwege laten van een antibioticatherapie bij "zieke kinderen met een otitis". In ontwikkelingslanden treden nog steeds veel complicaties op (tot 18% mastoïditis en verder ook de gevreesde intracraniale complicaties) 5. In Europa neemt de incidentie van mastoïditis sinds 1946 af 6. Bijkomend onderzoek lijkt nodig vooraleer definitief kan worden besloten dat antibiotica géén effect hebben ter preventie van deze complicaties.

Ondertussen lijkt de prevalentie van recidiverende otitis media in de westerse wereld sterk toe te nemen. De hogere prevalentie van allergische aandoeningen én het feit dat steeds meer jonge kinderen in dagopvangcentra verblijven, worden als mogelijke verklaring geformuleerd 7. In de hierboven besproken meta-analyse kon geen effect van antibiotica worden aangetoond op de incidentie van recidieven.

 

 

Aanbeveling voor de praktijk

 

Een "watchfull waiting"-strategie, zoals wordt aanbevolen in de Nederlandse nhg-standaard, lijkt vooralsnog het meest verdedigbare beleid bij de behandeling van acute otitis media bij kinderen. Wordt ongetwijfeld vervolgd.

De redactie

 

Literatuur

  1. Van Buchem FL, Dunk JHM, van ‘t Hof MA. Therapy of acute otitis media: myringotomy, antibiotics or neither? A double-blind study in children. Lancet 1981;ii:883-7.
  2. Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: meta-analysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994;124:355-67.
  3. Appelman CLM, Bossen PC, Dunk JH, et al. NHG-Standaard Otitis Media Acuta. Huisarts Wet 1990;33:242-5.
  4. Appelman CLM, Claessens JQPJ, Touw-Otten FW, Hordijk GJ, Melker RA. Severity of inflam-mation of tympanic membrane as predictor of clinical course of recurrent acute otitis media. BMJ 1993;306:895-9.
  5. Berman S. Otitis media in developing coun-tries. Pediatrics 1995;96:126-31.
  6. Shapiro AM, Bluestone CD. Otitis media reassesed. Up-to-date answers to some basic questions. Postgrad Med 1995;97:73-6,79-82.
  7. Lanphear BP, Byrd RS, Auinger P, Hall CB. Increasing prevalence of recurrent otitis media among children in the United States. Pediatrics 1997:99:120-6.
Acute otitis media: antibiotica of niet?



Commentaar

Commentaar