Samenvatting

Achtergrond

In geïndustrialiseerde landen is openhoekglaucoom (glaucoma simplex) de meest frequente oorzaak van blindheid. Zowel medicamenteuze als chirurgische behandelingen bedoeld om de intraoculaire druk te verminderen, worden veel gebruikt in de preventie en de behandeling. De wetenschappelijke onderbouwing voor de effectiviteit van de verschillende behandelingen ontbreekt of is tegenstrijdig. In de afgelopen tien jaar is geen enkele meta-analyse hierover gepubliceerd, ondanks het gebruik van nieuwe behandelingen.

Methode

Systematische review en meta-analyse

Geraadpleegde bronnen

De auteurs raadpleegden de gegevensbanken van Medline (1966 tot 2004), Embase (1974 tot 2004) en de Cochrane Library (2004). Aanvullend werd gezocht in guidelines, Health Technology Assessment rapporten, Science Citation Index, en werden experts geraadpleegd.

Geselecteerde studies

Er werden gerandomiseerde gecontroleerde studies geselecteerd, die gedurende ten minste een jaar medicamenteuze en chirurgische behandelingen vergeleken met geen behandeling, en die adequate uitkomstmaten rapporteerden. Studies die enkel vermindering van de intraoculaire druk rapporteerden, werden uitgesloten. Er is geen taalrestrictie opgelegd.

Bestudeerde populatie

Vijf studies (n=2 326) die de behandeling van intraoculaire hypertensie met oogdruppels en twee studies (n=400) die de behandeling van aangetoond glaucoom met oogdruppels of een chirurgische interventie bestudeerden, werden in respectievelijk twee meta-analyses opgenomen. De leeftijd van de onderzochte populatie is niet vermeld.

Uitkomstmeting

De geselecteerde studies moesten harde klinische eindpunten rapporteren, zoals gezichtsvelduitval of veranderingen in de discus opticus als gevolg van glaucoom.

Resultaten

De meta-analyse van studies met intraoculaire hypertensie (enkel medicamenteuze behandeling) toont aan dat oogdrukverlagende medicatie (oogdruppels) de ontwikkeling van glaucoom significant vermindert: HR 0,56 (95% BI 0,39 tot 0,81); p=0,01; NNT 12 (95% BI 9 tot 29). De meta-analyse van studies met bewezen glaucoom (medicamenteuze en/of chirurgische behandeling) toont een significant uitstel van gezichtsvelduitval: HR 0,65 (95% BI 0,49 tot 0.87); p=0,003; NNT 7 (95% BI 4 tot 20). Subgroepanalyse wijst op een groter effect bij verhoogde oogdruk en een verminderd effect bij glaucoom met normale druk (niet-significant resultaat).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat oogdrukverlagende therapie bij personen met oculaire hypertensie of bewezen glaucoom gezichtsvelduitval op lange termijn voorkomt.

Financiering

Geen

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Glaucoom is een traag evoluerende optische neuropathie die wordt gekarakteriseerd door het afsterven van de ganglionaire cellen van de retina en hun axonen of visuele vezels. Dit resulteert in een specifiek beeld van de papil (discus opticus) en een gezichtsveldverlies (1). Glaucoom treft wereldwijd 70 tot 90 miljoen personen, van wie 10% blind wordt aan beide ogen (2). Deze aandoening komt voor bij 3,5% van de Europeanen ouder dan 70 jaar.

Methodologische beschouwingen

Deze systematische review met meta-analyses is van hoge methodologische kwaliteit: geen taalrestrictie in de zoektocht, meerdere gegevensbanken die worden geraadpleegd, strikte selectiecriteria op harde klinische eindpunten en evaluatie van de methodologische kwaliteit van de verschillende studies door twee onafhankelijke onderzoekers met behulp van een adequate scorelijst. Daarbij hebben de auteurs uit de verschillende studies enkel de resultaten opgenomen van vooraf nauwkeurig gedefinieerde uikomsten die gemeenschappelijk waren voor alle studies. De heterogeniteit van de verschillende studies is onderzocht en statistische toetsen (fixedeffects- of random-effectsmodel) werden gebruikt voor sensibiliteitsanalyses van vooraf gedefinieerde subgroepen: glaucoom met normale of verhoogde oogdruk. De auteurs vermelden zelf enkele beperkingen van hun studie. Publicatiebias kan niet worden uitgesloten, maar is moeilijk te evalueren. Een funnel plot met slechts vijf studies zegt weinig. De studie met de grootste studiepopulatie bestaat uit deelnemers met een intraoculaire druk van minstens 24 mm Hg. Wanneer deze studie uit de meta-analyse wordt weggelaten, zijn de resultaten niet meer statistisch significant. Vier van de vijf geïncludeerde studies hebben een belangrijke studie-uitval (>20%), hetgeen de power van het gevonden effect kan beïnvloeden.

Effectiviteit

Voor patiënten met verhoogde intraoculaire druk zijn, om genoemde redenen, de resultaten van de meta-analyse niet extrapoleerbaar naar personen met een intraoculaire druk tussen 21 en 24 mm Hg. In de geïncludeerde studies waren de gebruikte oogdruppels timolol (0,25 tot 0,5%), betaxolol of ‘andere medicatie’, die voor november 2001 op de markt beschikbaar was (3) (vooral bètablokkers en op het einde van de studie 40% prostaglandineanalogen en 20% koolzuuranhydrase-inhibitoren). Momenteel worden voor deze indicatie nieuwe medicamenten aangeboden en gebruikt: prostaglandine- en prostamideanalogen (bimatoprost, travoprost, latanoprost) en koolzuuranhydrase-inhibitoren (brinzolamide, dorzolamide). Er zijn geen RCT’s die aantonen dat deze producten een effect hebben op gezichtsveldverlies of veranderingen van de discus opticus. Het lijkt dus niet onderbouwd om, zoals wordt voorgesteld in een recente Europese richtlijn, deze producten te beschouwen als eerste keus, op dezelfde lijn als de ‘oudere’ medicatie waarvan het effect wel is onderbouwd (4). Voor patiënten met een bewezen glaucoom toont deze meta-analyse geen voordeel van een behandeling wanneer de intraoculaire druk normaal is. De behandelingen die in de twee studies zijn onderzocht, zijn hetzij medicamenteus, hetzij chirurgisch, hetzij een combinatie van de twee. Door het kleine aantal patiënten is het niet mogelijk om subgroepanalyses met significante resultaten te bekomen. Factoren die de evolutie van glaucoom kunnen voorspellen zijn nog altijd niet bekend (5). Als we erin slagen om patiënten met een hoog risico te identificeren, dan zouden we de behandeling efficiënter kunnen toepassen. Zo zouden bijvoorbeeld sommige patiënten met een slechts licht verhoogde intraoculaire druk of met bepaalde genetische karakteristieken niet onmiddellijk behandeld hoeven te worden.

Ongewenste effecten

Deze systematische review levert geen informatie over ongewenste effecten van de onderzochte medicamenteuze en chirurgische behandelingen. Lokale complicaties (conjunctivale hyperemie, verlenging van de wimpers, iritis en veranderingen van de kleur van de iris) of systemische complicaties (verergering van astma, cardiovasculaire klachten zoals arteriële hypertensie, angor, tachycardie en bradycardie) zijn gemeld bij meerdere van deze medicamenten (6). In de studie van Kass vond men voor de vermelde ongewenste effecten echter geen significant verschil tussen de groepen behandeld met medicatie en de controlegroep (3). Cataract is een mogelijke complicatie van chirurgische interventies (6).

Besluit

Deze goed opgezette meta-analyse toont aan dat behandeling van een intraoculaire hypertensie (≥24 mm Hg) met oogdruppels die een bètablokker bevatten, glaucoom kan voorkomen. Dit is nog niet met hetzelfde niveau van bewijskracht aangetoond voor de meest recente producten (prostaglandine- en prostamideanalogen en koolzuuranhydraseinhibitoren).

1. Detry-Morel M. Les glaucomes et leur traitement. Louvain Médical 2003;122:S92-7.
2. Goldberg I. Drugs for glaucoma. Austr Prescr 2002;25: 142-6.
3. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The ocular hypertension treatment study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:701-13.
4. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. IInd Edition 2003. http://www.eugs.org 2003.
5. Leske MC, Heijl A, Hussein M, et al. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol 2003;121: 48-56.
6. Traitement du glaucome à angle ouvert. Rev Prescrire 2004;23:450-4.

β-blokkers

levobunololhydrochloride: Betagan®

metipranolol: Beta-ophtiole®

betaxolol: Betoptic®

carteololhydrochloride: Carteol®

timolol: Nyolol® , Timabak® , Timolol® , Timoptol® , Timoptolgel® , Timo-pos®

Prostaglandineanalogen

bimatoprost: Lumigan®

travoprost: Travatan®

latanoprost: Xalatan®

Koolzuuranhydrase-inhibitoren

brinzolamide: Azopt®

dorzolamide: Trusopt®