Samenvatting

Achtergrond

Bij lagerugpijn wordt vaak een beroep gedaan op behandelingen waarvan de effectiviteit onvoldoende is aangetoond. Patiënten aansporen om actief te blijven blijkt effectief te zijn, terwijl de effectiviteit van spinale manipulatie onduidelijk is. Specifieke oefentherapie lijkt ineffectief, maar wellicht kan er wel iets verwacht worden van algemene oefenprogramma’s om beweging te stimuleren.

Bestudeerde populatie

Uit 181 huisartspraktijken in het Verenigd Koninkrijk rekruteerde een studieverpleegkundige patiënten die consulteerden wegens lagerugpijn. Personen tussen 18 en 65 jaar met sinds een maand dagelijks klachten van niet-ischiatiforme lagerugpijn (lumbale pijn, gluteale pijn, gerefereerde pijn in de benen tot boven de knie) en een score van > 4 op de Roland-Morris low back pain and disability index kwamen in aanmerking. Exclusiecriteria waren: ernstige aandoening of recente heelkundige ingreep van het spinaal kanaal, een musculoskeletale aandoening erger dan de rugpijn, een psychische aandoening, een cardiovasculaire aandoening, niet in staat zijn om 100 m te wandelen zonder pijn en niet zonder hulp kunnen gaan liggen of opstaan van de grond. Uiteindelijk werden 1 334 personen in de studie opgenomen met een gemiddelde leeftijd van 43 jaar (SD 11), van wie 56% vrouwen. Negen procent was werkonbekwaam omwille van andere belangrijke gezondheidsproblemen. Ruim de helft had pijn sinds meer dan drie maanden. De gemiddelde Roland-score was 9. Er waren geen significante verschillen tussen de zes groepen.

Onderzoeksopzet

In een pragmatische gerandomiseerde klinische studie werden de deelnemers verdeeld in zes groepen: ‘best care’ (n=338) en ‘best care plus spinale manipulatie in NHS-praktijk’ (n=173) of ‘best care plus spinale manipulatie in privépraktijk’ (n=180) of oefentherapie (n=310) of manipulatie in NHS-praktijk gevolgd door oefentherapie (n=161) of manipulatie in privépraktijk gevolgd door oefentherapie (n=172). Vóór randomisatie en één, drie en twaalf maanden erna, vulden de deelnemers verschillende vragenlijsten in over rugpijn, opvattingen over rugpijn, psychologisch welbevinden en algemene gezondheid.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was de score op de Rolandschaal na drie en twaalf maanden. Secundaire uitkomsten waren cognities bij rugpijn en ‘quality of life’-schalen. De analyse gebeurde volgens intentionto- treat.

Resultaten

De gemiddelde Roland-score (9/24 bij aanvang van de studie) daalde na drie maanden tot 5,5 punten in de groep die ook oefentherapie kreeg, versus tot 6,8 punten in de groep die enkel ‘best care’ kreeg (verschil in daling 1,4; 95% BI 0,6 tot 2,1). Na twaalf maanden was er geen significant verschil tussen beide groepen. Bij manipulatie zag men een additionele verbetering van 1,6 (95% BI 0,8 tot 2,3) na drie maanden en van 1,0 (95% BI 0,2 tot 1,8) na twaalf maanden, vergeleken met ‘best care’. Voor manipulatie gevolgd door oefentherapie was de additionele verbetering 1,9 (95% BI 1,2 tot 2,6) na drie maanden en 1,3 (95% BI 0,5 tot 2,1) na twaalf maanden. Er werden geen ernstige ongewenste effecten vastgesteld.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat in vergelijking met ‘best care’ een bijkomende behandeling met manipulatie gevolgd door oefentherapie matig beter scoort na drie maanden en licht beter na twaalf maanden. Een bijkomende behandeling met enkel manipulatie scoort licht tot matig beter na drie maanden en licht beter na twaalf maanden en een bijkomende behandeling met enkel oefentherapie scoort licht beter na drie maanden en er is geen effect meer na twaalf maanden.

Financiering

‘Medical Research Council’ (MRC), ‘National Health Service’ (NHS)

Belangenvermenging

Vijf auteurs kregen een salaris van de MRC. Eén auteur kreeg een honorarium van Menarini Pharmaceuticals en Pfizer. De andere auteurs hebben niets aangegeven.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

De studiepopulatie werd gerandomiseerd, maar de studie werd niet geblindeerd uitgevoerd. Het niet blinderen van deelnemers, artsen en verpleegkundigen was waarschijnlijk noodzakelijk om de effectiviteit van manipulatie en oefeningen te kunnen onderzoeken in de dagelijkse praktijk. Een tweede opmerking is dat het huisartsgeneeskundige beleid dat werd gebruikt als vergelijking niet de standaardzorg was, maar wellicht een kwalitatief hogere zorg. De huisartsen waren op voorhand getraind en maakten gebruik van een aanbeveling. In plaats van ‘usual care’ werd hier dus ‘best care’ bestudeerd. Misschien waren de verschillen met usual care een stuk groter geweest. De implementatie van ‘best care’ werd niet bestudeerd.

Deze studie

Van alle interventies lijkt manipulatie gevolgd door oefentherapie het best te scoren na drie en twaalf maanden. Bij de andere interventies is het effect kleiner en haast verdwenen aan het einde van de studie. Deze resultaten en de brede betrouwbaarheidsintervallen suggereren een beperkte klinische relevantie. Er is een statistisch significante, maar beperkte absolute winst op de Roland-score (1 à 2 punten op een schaal van 0 tot 24). Anders bekeken: personen jonger dan 65 jaar met niet-radiculaire lagerugpijn en zonder onderliggende pathologie (osteoporose, reumatische aandoeningen, infectie of maligniteit, of spinale stenose) verbeteren na twaalf maanden op vrijwel gelijke wijze met de bestudeerde interventies. Eén ding is zeker, de kostprijs van deze verschillende interventies ligt veel hoger dan ‘best care’ door de huisarts (1).

Andere studies

De resultaten van oefentherapie (met cognitieve gedragstherapie) in deze studie zijn even weinig overtuigend als deze in andere studies (2,3). Het effect van spinale manipulatieve therapie komt overeen met dat in een meta-analyse (2,4). Hierin kon men geen evidentie vinden dat manipulatie beter is dan andere standaardbehandelingen (huisartsenzorg, analgetica, fysiotherapie of oefentherapie) bij personen met acute of chronische lagerugpijn. Manipulatie was statistisch wel significant beter dan placebo. In de NHG-Standaard legt men bij subacute en chronische lagerugpijn de nadruk op “een behandelplan gericht op stapsgewijze verbetering van het dagelijks functioneren”. Deze therapeutische benadering komt dicht in de buurt van ‘best care’ in de UK BEAM-studie. Daarnaast wordt er ruimte gelaten voor oefentherapie: “De huisarts kan hierbij overwegen om te verwijzen naar een fysiotherapeut (en psycholoog) die stapsgewijs belasting en activiteiten uitbreiden, gericht op herstel van zelfredzaamheid.” Over manuele therapie is men in de NHG-Standaard minder duidelijk: “Manuele therapie is niet effectiever dan oefentherapie of fysiotherapie en moet mogelijk met oefentherapie gecombineerd worden, wil een effect standhouden.” (5)

Besluit

Deze studie bij personen tussen 18 en 65 jaar met niet-radiculaire lagerugpijn zonder onderliggende pathologie, toont aan dat er na twaalf maanden geen klinisch relevant verschil is in verbetering van rugpijnbehandeling met ‘best care’, oefentherapie en manipulatieve therapie.

1. UK BEAM Trial Team. United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial: cost effectiveness of physical treatments for back pain in primary care. BMJ 2004;329:1381.
2. van Tulder M, Koes B. Low back pain (chronic). Clin Evid 2006;14:1458-77.
3. Habraken H. Helpt oefentherapie bij subcacute lagerugpijn? Huisarts Nu (Minerva) 2001;30(5):227-30.
4. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, et al. Spinal manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med 2003;138:871-81.
5. Chavannes AW, Mens JMA, Koes BW, et al. NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn. Huisarts Wet 2005;48: 113-23.