Samenvatting

Achtergrond

Tegenwoordig kan een ‘snel’ MRI-onderzoek bij patiënten met lage rugpijn voordelig zijn omdat het vlugger een definitieve diagnose oplevert, waardoor patiënten eerder gerustgesteld of gerichter verwezen kunnen worden. Maar anderzijds kunnen met deze techniek ook anatomische varianten worden gevonden die kunnen leiden tot onnodige interventies met een klinisch slechte uitkomst voor de patiënt en het oplopen van de kosten tot gevolg.

Bestudeerde populatie

Patiënten die voor lage rugpijn verwezen werden naar vier centra voor medische beeldvorming in Seattle (Verenigde Staten) kwamen voor de studie in aanmerking. Patiënten met een voorgeschiedenis van een acuut rugtrauma of lumbale rugchirurgie en contra-indicaties voor MRI en radiografie, werden uitgesloten. Uiteindelijk werden 380 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 53,2 (SD 14,7) jaar opgenomen in de studie, van wie 187 waren verwezen door een algemeen internist of een huisarts. Voor 6% betrof het een eerste episode van rugpijn. Bij 70% straalde de pijn uit tot in het been en bij 45% tot onder de knie. De karakteristieken van beide groepen waren bij de start van de studie vergelijkbaar.

Onderzoeksopzet

De patiënten werden aselect verdeeld in een radiografiegroep (n=190) of een MRI-groep (n=190). In de radiografiegroep werd een laterale en anteroposterieure opname gemaakt. In de MRI-groep werden sagittale en axiale T2-gewogen fast-spin echo-beelden gemaakt. De patiënten werden na elke drie maanden telefonisch of schriftelijk gecontacteerd en na twaalf maanden op consultatie uitgenodigd.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomst was de functionele status, gemeten met de gemodificeerde Roland back pain disability scale (1) .Secundaire uitkomsten waren pijn, algemene gezondheidstoestand, werkverzuim, tevredenheid en geruststelling van de patiënt. Voor de economische evaluatie werd aan de patiënten gevraagd om driemaandelijks een vragenlijst met alle medische kosten (raadplegingen, hospitalisaties, geneesmiddelen, tijd en transport) in te vullen.

Resultaten

Na twaalf maanden vulden 337 (89%) van de 380 patiënten de Roland-schaal in. MRI-onderzoek en conventioneel radiografisch onderzoek resulteerden in bijna identieke uitkomsten. De gemiddelde score in de radiografiegroep daalde van 12,81 naar 8,75 en in de MRI-groep van 13,63 naar 9,34. Dit gaf een gemiddeld verschil in daling van -0,59 (95% BI -1,69 tot 0,87; p=0,53). Er was evenmin een significant verschil in pijn, algemene gezondheidstoestand, werkverzuim en tevredenheid van de patiënt. Er was geen significant verschil in aantal operaties (10 in de MRI-groep versus 4 in de radiografiegroep: p=0,06), noch in medische kosten.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat onderzoek met behulp van (snelle) MRI en conventionele radiografie bijna identieke uitkomsten geeft bij patiënten met lage rugpijn uit de eerste lijn. Alhoewel artsen en patiënten het MRI-onderzoek prefereerden, kon vervanging van radiografie door MRI als beeldvorming in de eerste lijn weinig bijkomend voordeel bieden voor patiënten. Het kan echter wel leiden tot een verhoging van de kosten door het groter aantal rugoperaties dat deze patiënten ondergaan.

Financiering

Agency for Healthcare Research and Quality en National Institute for Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Methodologische bedenkingen

Methodologisch kunnen bij dit onderzoek enkele belangrijke opmerkingen gemaakt worden. Ten eerste vormen de patiënten in deze studie een heterogene groep. De enige constante is dat ze verwezen waren door artsen, die oordeelden dat de lage rugpijn met beeldvorming moest worden geëvalueerd. Maar de duur van de lage rugpijn was wisselend en wordt zelfs niet expliciet in het artikel vermeld. Bovendien werden zowel patiënten met aspecifieke als met lumbo-radiculaire pijnsyndromen geïncludeerd. Ten tweede wordt de waarde van de diagnostiek gemeten aan de hand van het therapeutische effect. De waarde van een diagnostisch onderzoek ligt echter eerder in het aantonen van een bepaalde aandoening dan bij subjectieve patiëntgeoriënteerde uitkomsten als de algemene gezondheidstoestand.

Daarnaast waren de verwijzende artsen zowel specialisten (vooral algemeen internisten) als huisartsen. Toch werden deze patiënten gedefinieerd als ‘primary care patients’. Dit komt niet overeen met eerstelijnspatiënten bij ons. Omdat beide begrippen een andere lading dekken, zijn de resultaten dus niet transponeerbaar.

Een zoektocht in de literatuur leert dat vergelijkende diagnostische onderzoeken tussen radiografie en MRI hoofdzakelijk uitgevoerd zijn door de onderzoekers van dit artikel. Weinig of geen andere onderzoekscentra hebben zich met deze problematiek beziggehouden.

‘Snelle’ MRI De MRI-groep onderging een snelle procedure, dat wil zeggen dat het aantal opnamen en de opnameduur gereduceerd waren. Er werden slechts twee standaardopnamen verricht, namelijk een sagittaal en axiaal T2-gewogen beeld. In België doet men nog een derde opname (een T1-gewogen beeld). De totale opnameduur in deze studie bedroeg slechts twee minuten. Normaal worden echter twee minuten per standaardopname uitgetrokken. Hierdoor is de opnameresolutie van de beelden minder groot, maar de onderzoekers vonden de opnamen nog kwaliteitsvol genoeg om duidelijk een diagnose te kunnen stellen.

Beeldvorming bij lage rugpijn relevant?

In deze studie gaat men voorbij aan de vraag of medische beeldvorming van de lumbale wervelzuil wel zinvol is bij lage rugpijn. Bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn heeft medische beeldvorming namelijk geen nut (2) .En het is meestal niet nodig bij patiënten met acute lage rugpijn van kortere duur (<6 weken) in afwezigheid van systeemaandoeningen of progressieve neurologische klachten (3) .De kostprijs van een radiografie van de lumbale wervelkolom bedraagt 63,03 euro (waarvan 23,23 euro voor de consultatie). De kostprijs van een conventioneel MRI is ruim driemaal zo hoog. In een vervolgonderzoek deden dezelfde onderzoekers een kostenanalyse. Hieruit bleek dat in de Verenigde Staten de kostprijs van een ‘snel’ MRI-onderzoek driemaal hoger is dan van een radiografie en ook driemaal zo lang duurde (4) .Vermits lage rugpijn zeer frequent is, moeten wij ons realiseren dat elke verandering in de diagnostische en therapeutische benadering een impact zal hebben op de kosten voor de gezondheidszorg.

Besluit

Uit deze studie blijkt dat bij een heterogene groep patiënten met lage rugpijn ‘snel’ MRI-onderzoek voor de patiënt geen voordeel biedt ten opzichte van radiografie. Over het nut van beeldvorming bij patiënten met lage rugpijn kan op basis van deze studie geen uitspraak worden gedaan.

1. Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. Part 1: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983;8:141-4.
2. Dewachter J. Is radiografie zinvol bij lage rugpijn? Minerva 2003;2(2):32-3.
3. Jarvic JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med 2002;137:586-97.
4. Gray DT, Hollingworth W, Blackmore CC, et al. Conventional radiography, rapid MR imaging and conventional MR imaging for low back pain: activity-based costs and reimbursement. Radiology 2003;227:669-80.