Deze review toont net zoals andere studies via indirect bewijs aan dat het stopzetten van anticholinerge en psychotrope medicatie bij ouderen het risico van valpartijen vermindert en een gunstig effect heeft op de cognitieve capaciteiten. Tijdens het levenseinde medicatie verminderen of stopzetten is nog weinig onderzocht en een onderbouwde conclusie is moeilijk.

Dit observationeel onderzoek over 3 jaar bevestigt het hoger risico van pneumonie bij de associatie van een inhalatiecorticosteroïd aan een bèta-2-mimeticum voor de behandeling van COPD. Het risico lijkt hoger met fluticason dan met budesonide.

Op basis van deze RCT met een specifieke patiëntenpopulatie en met ongebruikelijke primaire intermediaire uitkomstmaten blijft het onduidelijk of N-acetylcysteïne, aan welke dosis dan ook, een plaats heeft in de behandeling van COPD.

Uit deze prospectieve studie blijkt dat de STOPP-criteria, in tegenstelling tot de Beers-criteria, geschikt zijn om geneesmiddelen met potentieel ongewenste effecten bij bejaarden op te sporen.

Deze systematische review toont aan dat er sterk bewijs is voor de effectiviteit van verschillende behandelingen voor kankerpijn, voor de behandeling van dyspnoe in geval van COPD (medicamenteus of door longrevalidatie) en voor psychosociale hulp in geval van depressie door kanker. Voor advance care planning, zorgcontinuïteit en werkbelasting met registratie van de tevredenheid van de zorgverleners, is de effectiviteit van de interventies matig onderbouwd. Zowel voor de artsen, de patiënten als voor de omgeving zou men ook een kleiner niveau van bewijskracht en een kleinere (maar statistisch significante) effectgrootte van sommige behandelingen of interventies in aanmerking moeten nemen, zelfs wanneer er sterker bewijs is voor medicamenteuze behandelingen (dikwijls door het groter aantal - gesponsorde - studies met deze geneesmiddelen). Het ene mag het andere niet uitsluiten.

Deze studie kan bij patiënten met matig of ernstig COPD die allen tiotropium krijgen, geen meerwaarde aantonen van een behandeling met een tweede langwerkende bronchodilatator en een inhalatiecorticosteroïd op het aantal exacerbaties, ook al zijn er voordelen zijn voor secundaire eindpunten. Er is een hoge studieuitval, vooral in de groepen die geen inhalatiecorticosteroïd krijgen. De bestaande richtlijnen voor COPD blijven gelden: volgens de behoefte van de patiënt een anticholinergicum ofwel een β2-mimeticum gebruiken vanaf stadium II en inhalatiecorticosteroïden vanaf stadium III, indien er ook frequente exacerbaties optreden en deze behandeling slechts verderzetten bij gunstige klinische respons(7).

De TORCH-studie kan bij COPD-patiënten geen reductie van de mortaliteit aantonen bij een behandeling met de combinatie van salmeterol en fluticason vergeleken met placebo of met beide producten in monotherapie. De bestaande richtlijnen over gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij COPD blijven daarom gehandhaafd. Er zijn geen argumenten om bij COPD-patiënten systematisch combinatiepreparaten van beta-2-mimetica en corticosteroïden te gebruiken.

De auteurs van deze meta-analyse besluiten dat een bronchusverwijdende behandeling met anticholinergica bij patiënten met COPD de voorkeur geniet omwille van werkzaamheid en veiligheid. De werkzaamheid van anticholinergica en beta-2-mimetica is echter niet onderzocht voor het geheel van klinische symptomen. Anticholinergica beschermen beter tegen ernstige exacerbaties. Andere studies wijzen op een gering voordeel van langwerkende anticholinergica, maar de kostprijs hiervan is veel hoger. De resultaten over respiratoire overlijdens zijn in deze meta-analyse onvoldoende betrouwbaar. De veiligheid van langdurig gebruik van langwerkende beta-2-mimetica is nog onduidelijk.

Deze meta-analyse bevestigt wat reeds bekend is uit studies over het effect van de toediening van acetylsalicylzuur aan verschillende dosissen (van 100 mg om de twee dagen tot 500 mg per dag) in het kader van de primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen: een vermindering van het aantal cerebrovasculaire accidenten bij vrouwen en een daling van het aantal myocardinfarcten bij mannen. Een effect op totale mortaliteit of cardiovasculaire mortaliteit is niet aangetoond. Er is een verhoogd risico van ernstige bloedingen, met een frequentie die vergelijkbaar is met winst op cardiovasculair vlak. Op dit moment zijn er geen goed onderbouwde argumenten om primaire preventie met acetylsalicylzuur aan te bevelen. Maatregelen die wel een bewezen preventief effect hebben op cardiovasculaire aandoeningen zijn verandering van levensstijl, rookstop, behandelen van diabetes en de aanpak van de andere cardiovasculaire risicofactoren.

Deze goed onderbouwde studie toont aan dat bij COPD-patiënten die een basisbehandeling krijgen, N-acetylcysteïne (600 mg/dag) de achteruitgang van de longfunctie niet kan afremmen en het aantal exacerbaties niet kan reduceren. Tot op heden werd in geen enkele methodologisch correcte studie enig effect van een dergelijke behandeling aangetoond.

Deze belangrijke studie leert ons dat er in de primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen bij vrouwen ouder dan 45 jaar geen plaats is voor een behandeling met lage dosis acetylsalicylzuur (100 mg om de andere dag) en dat ook met deze lage dosis ernstige ongewenste effecten kunnen optreden.

Uit dit literatuuroverzicht blijkt dat leukotrieenreceptorantagonisten geen alternatief zijn voor inhalatiecorticosteroïden in de onderhoudsbehandeling van mild tot matig persisterend astma. De gouden standaard blijft het gebruik van inhalatiecorticosteroïden aan een zo laag mogelijke werkzame dosis.

Uit deze studie blijkt dat bij patiënten van wie de astmasymptomen tijdelijk toenemen, het verdubbelen van de onderhoudsdosis inhalatiecorticosteroïden de nood aan een behandeling met orale corticosteroïden (prednison) niet kan reduceren. De resultaten van een later gepubliceerde studie bevestigen deze bevinding.

De methodologische tekortkomingen van deze meta-analyse in acht genomen, kunnen we stellen dat er onvoldoende bewijzen zijn om orale mucolytica een plaats te geven in de behandeling en preventie van exacerbaties bij chronische bronchitis of COPD. In de NHGStandaard worden mucolytica aanbevolen bij de behandeling van patiënten met frequente exacerbaties (drie of meer per jaar) maar ook deze aanbeveling kan niet door deze review worden onderbouwd.

De huidige richtlijnen, met name de aanbeveling om de kortwerkende ß2-mimetica slechts in geval van nood te gebruiken, kunnen gehandhaafd blijven. Tot op heden is bij regelmatig gebruik van langwerkende ß2-mimetica geen verslechtering van de astmacontrole aangetoond. Hun effect op mortaliteit staat nog niet vast.