Op basis van deze systematische review en meta-analyse van 6 RCT’s kunnen we besluiten dat noch inhalatie van salbutamol+ipratropiumbromide, fluticason of budesonide, noch orale inname van montelukast of codeïne een klinisch relevant voordeel opleveren ten opzichte van placebo bij patiënten die langer dan 2 weken hoesten.

Deze correct uitgevoerde systematische review van 5 RCT’s met globaal genomen gering risico van bias toont aan dat het preventieve gebruik van omalizumab na de schoolvakantie het aantal astma-exacerbaties in de herfst doet dalen bij kinderen met matig tot ernstig allergisch astma. Het effect van leukotrieenantagonisten is onduidelijk. Ook het effect van het aansporen tot grotere therapietrouw met een brief aan de ouders vraagt om verder onderzoek.

De toevoeging van een langwerkend bèta-2-mimeticum aan een inhalatiecorticosteroïd is effectiever dan de toevoeging van een leukotrieenreceptorantagonist voor de behandeling van volwassenen met astma die onvoldoende onder controle is met alleen inhalatiecorticosteroïden (meestal aan een lage dosis).

De richtlijn van EBMPracticeNet stelt zonder verder te preciseren voor om de patiënten met chronische rhinosinusitis te identificeren en diegenen te selecteren die door een KNO-arts behandeld moeten worden. Op basis van de resultaten van de hier besproken studie lijkt het belangrijk om patiënten met chronische rhinosinusitis te onderzoeken op de al dan niet aanwezigheid van neuspoliepen. Voor chronische rhinosinusitis met of zonder neuspoliepen worden als eerste stap intranasale corticosteroïden en neusspoelingen met 0,9% zoutoplossing aanbevolen (hoog niveau van aanbeveling). Als tweede stap worden leukotrieenreceptorantagonisten, orale corticosteroïden en macroliden vaak alleen voorgesteld na een precieze diagnose en/of na een KNO-advies. Omdat al deze behandelingen onderhevig zijn aan ongewenste effecten, dient de balans tussen de voordelen en de risico’s altijd besproken te worden met de patiënt.

In deze studie is toediening van montelukast aan kinderen met een astma-aanval waarvoor ze systemische corticosteroïden krijgen, niet effectiever dan placebo. Dat was reeds in een vroegere studie aangetoond.

Deze meta-analyse toont aan dat bij volwassenen bij wie matig astma onvoldoende onder controle is met inhalatiecorticosteroïden, toevoegen van langwerkende β2-mimetica effectiever is dan toevoegen van leukotrieenreceptorantagonisten. De strategie die in verschillende richtlijnen wordt aanbevolen, stemt overeen met deze vaststelling. Als toevoeging aan een behandeling met inhalatiecorticosteroïden, zijn langwerkende ß2-mimetica eerste keuze. Leukotrieenreceptorantagonisten zijn tweede keuze, naast theofylline of een verdubbeling van de dosis inhalatiecorticosteroïden. Er zijn geen studies die deze drie behandelingen vergelijken.

Deze studie, die niet in de eerste lijn werd uitgevoerd, toont aan dat bij patiënten met chronisch astma en persisterende klachten het toevoegen van leukotrieenreceptorantagonisten aan een lage dosis inhalatiecorticosteroïden (fluticason) tot evenveel exacerbaties leidt als het toevoegen van een langwerkende beta-2-agonist (salmeterol). Andere studies komen tot gelijkaardige conclusies. Omwille van de lagere kostprijs en de mogelijkheid tot aflevering zonder afzonderlijk attest blijven daarom de langwerkende sympaticomimetica eerste keus.

Uit dit literatuuroverzicht blijkt dat leukotrieenreceptorantagonisten geen alternatief zijn voor inhalatiecorticosteroïden in de onderhoudsbehandeling van mild tot matig persisterend astma. De gouden standaard blijft het gebruik van inhalatiecorticosteroïden aan een zo laag mogelijke werkzame dosis.

Er is onvoldoende evidentie voor het nut van CysLT1-receptor antagonisten (leukotrieenantagonisten) als additionele behandeling aan inhalatiesteroïden bij astma. Bij matig en ernstig astma bij volwassenen blijft de standaardbehandeling een combinatie van inhalatiecorticosteroïden met langwerkende ß2-agonisten

Voorlopig blijven inhalatiesteroïden in lage doseringen (200-400 µg 2 dd) eerste keus voor de onderhoudsbehandeling bij milde vormen van persisterend astma 4. Nader onderzoek moet uitwijzen wat de rol is van antileukotriënen bij onder andere patiënten die onvoldoende reageren op inhalatiesteroïden.