Deze update van een Cochrane systematische review van methodologisch correct uitgevoerde RCT’s bevestigt dat er op basis van het huidige beschikbare bewijs geen verschil in werkzaamheid bestaat tussen DOAC’s en conventionele anticoagulatie voor de langetermijnbehandeling (tot 12 maanden) van longembolie. Ook met betrekking tot majeure bloedingen zag men geen verschil tussen beide behandelopties, maar hiervoor is verder onderzoek in bepaalde subgroepen en met verschillende DOAC’s sterk aanbevolen.

Deze netwerk meta-analyse op basis van individuele patiëntgegevens van vier RCT’s die op klinisch en methodologisch vlak niet helemaal vergelijkbaar zijn, toont aan dat het gebruik van DOAC’s in ‘on-label’ (standaard) dosis geassocieerd is met een lager risico van systemische trombo-embolie ten opzichte van warfarine en dat zonder verschil in majeur bloedingsrisico. Deze gunstige resultaten voor ‘on-label’ gedoseerde DOAC’s versus warfarine zijn consistent bij mannen en vrouwen en zijn ook onafhankelijk van de leeftijd. Daarentegen was het gebruik van DOAC’s in ‘off-label’ (lagere) dosis geassocieerd met meer trombo-embolieën in vergelijking met ‘on-label’ gedoseerde DOAC’s en dat zonder verschil in het risico van majeure bloedingen.

Deze correct uitgevoerde dubbelblinde gerandomiseerde studie bij Japanse ouderen (≥80 jaar) met voorkamerfibrillatie en minsten één extra risicofactor voor majeure bloedingen toont aan dat een lage dosis edoxaban (15 mg/d) superieur was ten opzichte van placebo in de preventie van beroerte en systematische trombo-embolie. Er was bovendien geen verschil in majeure bloedingen.

Niettegenstaande de gunstige resultaten van factor Xa-inhibitoren (apixaban, edoxaban en rivaroxaban) versus warfarine brengt deze systematische review met meta-analyses van goede kwaliteit geen enkel echt nieuw element aan bij de belangrijkste studies over deze geneesmiddelen wanneer de arts moet kiezen voor een DOAC of een vitamine K-antagonist bij een concrete patiënt met voorkamerfibrillatie (waarvoor een anticoagulerende behandeling geïndiceerd is).

Een kosteneffectiviteitsanalyse van een geneesmiddelenklasse of een geneesmiddel geldt voor een specifieke context. Het hier besproken Britse Health Technology Assessment-rapport over orale anticoagulantia (directe orale anticoagulantia versus een vitamine K-antagonist) toont goed aan hoe moeilijk het is om betrouwbare besluiten te formuleren voor de Belgische context. Bovendien zijn de resultaten gebaseerd op een netwerk meta-analyse zonder directe vergelijking van de directe orale anticoagulantia onderling, wat een beperking is.

Deze systematische review met meta-analyse van de Cochrane Collaboration toont aan dat de nieuwe orale anticoagulantia (factor Xa-inhibitoren en direct werkende trombine-inhibitoren) bij de langetermijnbehandeling van longembool eenzelfde effect hebben op recidiverend longembool, recidiverende veneuze trombo-embolie, diepe veneuze trombose, globale mortaliteit en majeure bloedingen als de standaard anticoagulatietherapie. De grotere gebruiksvriendelijkheid van de nieuwe orale anticoagulantia (vaste dosis, geen biologische monitoring nodig) is een voordeel, maar het ontbreken van een antidotum en de hogere kostprijs zijn nadelen. Alleen gegevens uit de dagelijkse praktijk kunnen uitmaken of het gebruik van deze geneesmiddelen nuttig is, en dat op voorwaarde dat de kostprijs aanvaardbaar is.

Deze RCT toont aan dat edoxaban niet inferieur is aan warfarine na een initiële behandeling met heparine gedurende mediaan 7 dagen, voor de preventie van recidieven bij patiënten met veneuze trombo-embolie (recidief bij 20% van de patiënten).

Deze RCT bij patiënten met voorkamerfibrillatie zonder hoog bloedingsrisico en met een CHADS2-score van minstens 2 punten toont aan dat edoxaban niet inferieur is aan warfarine op het vlak van werkzaamheid, maar waarschijnlijk wel inferieur bij patiënten met een normale nierfunctie. Edoxaban veroorzaakt minder majeure bloedingen dan warfarine, maar op het vlak van globale mortaliteit is er geen verschil.

Deze meta-analyse onderzoekt de werkzaamheid en de veiligheid van de nieuwe orale anticoagulantia versus warfarine voor de preventie van recidiverende trombo-embolie bij patiënten met kanker. Ze includeert 6 non-inferioriteitsstudies en toont, zoals bij de algemene populatie, de non-inferioriteit aan van de nieuwe orale anticoagulantia. Over de vergelijking met LMWH, de referentiebehandeling bij patiënten met kanker, geeft deze meta-analyse geen informatie.