Resultaat op trefwoord : 'veneuze trombo-embolie'


Aantal resultaten : 44 artikel(s) - 35 bondige bespreking(en) - 1 Synthese(s)


Deze goed opgezette niet-gecontroleerde cohortstudie bevestigt de vroegere vaststellingen dat men na 5 tot 12 maanden orale anticoagulatie voor een idiopathische veneuze trombo-embolie, deze behandeling kan stopzetten bij vrouwen met een lage HERDOO2-score (0 of 1), behalve als er sprake is van specifieke aandoeningen (kanker, trombofilie, enzovoort). Het recidiefrisico wordt bij deze vrouwen met een lage HERDOO2-score volgens de actuele normen beschouwd als aanvaardbaar.

Deze RCT toont aan dat bij volwassenen die al 6 tot 12 maanden behandeld werden met anticoagulantia voor gedocumenteerde symptomatische veneuze trombo-embolie of longembool, de anticoagulatietherapie gedurende 1 jaar kan verdergezet worden. Rivaroxaban 10 mg per dag lijkt werkzamer dan aspirine en doet het bloedingsrisico niet significant toenemen.

Een kosteneffectiviteitsanalyse van een geneesmiddelenklasse of een geneesmiddel geldt voor een specifieke context. Het hier besproken Britse Health Technology Assessment-rapport over orale anticoagulantia (directe orale anticoagulantia versus een vitamine K-antagonist) toont goed aan hoe moeilijk het is om betrouwbare besluiten te formuleren voor de Belgische context. Bovendien zijn de resultaten gebaseerd op een netwerk meta-analyse zonder directe vergelijking van de directe orale anticoagulantia onderling, wat een beperking is.

Deze systematische review met meta-analyse heeft enkele wezenlijke methodologische beperkingen. Langdurige tromboprofylaxe met enoxaparine, apixaban, rivaroxaban of betrixaban na hospitalisatie voor een acute medische pathologie vermindert statistisch significant het risico van diepe veneuze trombose en veneuze trombo-embolie, maar heeft geen effect op het risico van longembool of op mortaliteit door veneuze trombo-embolie. Het gunstige effect moeten we afwegen tegen het statistisch significant verhoogde risico van majeure bloedingen.

Deze 2 RCT’s hebben een identiek protocol met dezelfde interventie voor 2 verschillende indicaties, namelijk tromboprofylaxe na artroscopie van de knie en tromboprofylaxe na minstens een week gipsimmobilisatie van een onderbeen. Bij deze populaties zonder voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie is er geen klinisch voordeel vastgesteld van heparine met laag moleculair gewicht versus geen anticoagulatie voor de preventie van veneuze trombo-embolie.

De resultaten van deze grootschalige cohortstudie wijzen op een verhoogd risico van veneuze (longembool) en arteriële vasculaire gebeurtenissen (CVA en myocardinfarct) bij vrouwen die orale hormonale combinatiepreparaten gebruiken. Vrouwen die deze anticonceptie verkiezen, worden best goed geïnformeerd. Bij de keuze van een combinatiepreparaat gaat de voorkeur naar de associatie van een lage dosis ethinylestradiol (20 μg) als oestrogeen met levonorgestrel als progestageen. De studie heeft vrij veel methodologische beperkingen en de resultaten moeten bevestigd worden in andere goed uitgevoerde studies.

Op het ogenblik dat je als zorgverlener een beslissing moet voorleggen aan de patiënt, zijn de resultaten van een meta-analyse die studies (RCT’s) groepeert met heterogene populaties en met soms uiteenlopende bevindingen, uiteindelijk minder nuttig dan de resultaten van RCT’s. Immers, een specifieke patiënt sluit soms meer aan bij de populatie van een welbepaalde RCT, waardoor de kans groot is dat de besluiten ook toepasselijk zijn voor deze patiënt. De huidige meta-analyses over de nieuwe orale anticoagulantia zijn daarvan een goede illustratie.

Deze systematische review met meta-analyse van de Cochrane Collaboration toont aan dat de nieuwe orale anticoagulantia (factor Xa-inhibitoren en direct werkende trombine-inhibitoren) bij de langetermijnbehandeling van longembool eenzelfde effect hebben op recidiverend longembool, recidiverende veneuze trombo-embolie, diepe veneuze trombose, globale mortaliteit en majeure bloedingen als de standaard anticoagulatietherapie. De grotere gebruiksvriendelijkheid van de nieuwe orale anticoagulantia (vaste dosis, geen biologische monitoring nodig) is een voordeel, maar het ontbreken van een antidotum en de hogere kostprijs zijn nadelen. Alleen gegevens uit de dagelijkse praktijk kunnen uitmaken of het gebruik van deze geneesmiddelen nuttig is, en dat op voorwaarde dat de kostprijs aanvaardbaar is.

De pil en trombo-embolie?

Peremans L.

Minerva 18 05 2016


Deze twee nieuwe nested-case-control-studies gebaseerd op twee grote databanken in eerstelijnspraktijken in het VK bevestigen het drievoudig verhoogd risico op veneuze trombo-embolie bij pilgebruiksters tegenover niet-gebruiksters. Het risico ligt significant hoger bij gebruiksters van derdegeneratie-anticonceptiva (desogestrel, gestodeen) en drospirenon dan bij gebruiksters van tweedegeneratie-anticonceptiva (levonorgestrel, norethisteron en norgestimaat). Een pil met levonorgestrel blijft dus de eerste keuze bij het opstarten van orale anticonceptie.

Zijn de resultaten van de ROCKET-AF-studie nog betrouwbaar?

Lemiengre M.

Minerva 2016 Vol 15 nummer 4 pagina 84 - 85


Deze prospectieve cohortstudie bij een meestal hoog opgeleide populatie toont aan dat bij een langdurige behandeling met vitamine K-antagonisten zelfmanagement van de anticoagulatie een interessante optie kan zijn. Op basis van een recent systematisch literatuuroverzicht blijkt deze optie ook kosteneffectief te zijn. Verder onderzoek is nodig naar de haalbaarheid (ook op het financiële vlak) van zelfmanagement voor iedere patiënt. In het kader van het toenemende gebruik van de nieuwe orale anticoagulantia die duurder zijn dan vitamine K-antagonisten, is dit een belangrijk onderwerp.

Heparines met laag moleculair gewicht blijken niet superieur te zijn aan vitamine K-antagonisten voor de behandeling van veneuze trombo-embolie bij patiënten met kanker, maar verminderen het aantal niet-majeure bloedingen. We kunnen de resultaten van deze studie echter niet extrapoleren naar patiënten met kankerbehandelingen die trombocytopenie veroorzaken, omdat er hiervoor geen specifieke gegevens beschikbaar zijn.

De resultaten van deze RCT tonen aan dat na een initiële anticoagulatiebehandeling van 6 maanden, een verdergezette behandeling van 18 maanden met een vitamine K-antagonist een gunstig effect heeft als secundaire preventie bij patiënten die een eerste episode van een spontaan longembool doormaakten. Het gunstige effect verdwijnt echter bij het stopzetten van de anticoagulatie.

Deze relevante studie van goede methodologische kwaliteit toont aan dat na een eerste episode van spontane veneuze trombo-embolie, het toevoegen van een CT-scan van abdomen en pelvis aan een beperkte screening geen meerwaarde biedt ten opzichte van alleen een beperkte screening om niet-gediagnosticeerde kanker op te sporen en tot meer blootstelling aan bestraling leidt.

Deze RCT toont aan dat edoxaban niet inferieur is aan warfarine na een initiële behandeling met heparine gedurende mediaan 7 dagen, voor de preventie van recidieven bij patiënten met veneuze trombo-embolie (recidief bij 20% van de patiënten).

Deze studie toont aan dat een negatief resultaat van een snelle en binaire D-dimeertest, dat na 1 maand nog eens bevestigd wordt, de optie om na 3 tot 7 maanden te stoppen met de anticoagulatietherapie kan ondersteunen bij vrouwen maar niet bij mannen met een spontane VTE. De drempel van ‘aanvaardbare’ recidiefincidentie is echter gebaseerd op consensus. Het lijkt ons meer aangewezen om, afhankelijk van het recidiefrisico en van het bloedingsrisico, in overleg met de patiënt te beslissen om de anticoagulatietherapie al dan niet verder te zetten.

Deze meta-analyse onderzoekt de werkzaamheid en de veiligheid van de nieuwe orale anticoagulantia versus warfarine voor de preventie van recidiverende trombo-embolie bij patiënten met kanker. Ze includeert 6 non-inferioriteitsstudies en toont, zoals bij de algemene populatie, de non-inferioriteit aan van de nieuwe orale anticoagulantia. Over de vergelijking met LMWH, de referentiebehandeling bij patiënten met kanker, geeft deze meta-analyse geen informatie.

Deze meta-analyse van 5 RCT’s die apixaban vergelijken met een vitamine K-antagonist bij patiënten met voorkamerfibrillatie, veneuze trombo-embolie of totale knieprothese, toont aan dat het risico van bloedingen en sterfte lager is bij de patiënten die apixaban nemen. De resultaten zijn echter zeer heterogeen en het is mogelijk dat sommige resultaten niet zijn vermeld.

Deze studie toont aan dat Magnetic Resonance Direct Thrombus Imaging (MRDTI) een accurate methode is voor de diagnostiek van een acute ipsilaterale recidiverende DVT, een differentiaaldiagnose die niet mogelijk is met compressie-echografie. De haalbaarheid van deze diagnostische aanpak in België is nog niet geëvalueerd.

Behandeling van diepe veneuze trombose: dabigatran of warfarine?

Duyver C. , Verstraete B.

Minerva 15 04 2015


Deze RCT waarvan de resultaten gepoold werden met deze van een voorgaande studie, vergelijkt dabigatran met warfarine na een initiële anticoagulatie met heparine en warfarine. Het risico van recidiverende veneuze trombo-embolie is even groot in beide groepen en in de gepoolde analyse is er geen statistisch significant verschil voor het aantal majeure bloedingen. Head tot head vergelijkingen van de nieuwe orale anticoagulantia ontbreken tot op heden.

Dit overzicht van observationele onderzoeken waarvan de methodologische kwaliteit niet duidelijk is, toont aan dat ook roken mogelijk een risicofactor is voor veneuze trombo-embolie, een risico dat ongetwijfeld beïnvloed wordt door de BMI.

Deze studie toont aan dat dabigatran bij patiënten met mechanische hartkleppen (met of zonder voorkamerfibrilleren) minder werkzaam is dan warfarine en daarentegen potentieel gevaarlijker is. Wanneer anticoagulatie vereist is bij patiënten met valvulaire voorkamerfibrillatie blijven de vitamine K-antagonisten de aanbevolen behandeling.

Deze bundeling van de resultaten van 6 systematische reviews bevestigt de conclusies die we eerder formuleerden in Minerva: voor de preventie van veneuze trombo-embolie na majeure orthopedische chirurgie (totale heup- of knieprothese) hebben de nieuwe orale anticoagulantia slechts een marginaal klinisch voordeel ten opzichte van LMWH, terwijl het bloedingsrisico wel toeneemt.

Secundaire preventie van veneuze trombo-embolie: welke antitrombotische behandeling?

Chevalier P.

Minerva 2014 Vol 13 nummer 5 pagina 56 - 57


Deze netwerk meta-analyse van goede methodologische kwaliteit bevestigt de resultaten van eerdere studies over het nut van vitamine K-antagonisten, de nieuwe orale anticoagulantia en aspirine in secundaire preventie na een veneuze trombo-embolie. De resultaten over de relatieve werkzaamheid en veiligheid zijn indicatief omdat er weinig directe vergelijkingen beschikbaar zijn en vragen om bevestiging in direct vergelijkend onderzoek.

Is aspirine effectief voor de preventie van trombo-embolie na totale heupprothese?

Chevalier P.

Minerva 2014 Vol 13 nummer 5 pagina 58 - 59


Deze RCT met geringe power toont aan dat na een totale heupprothese een preventieve verdergezette behandeling gedurende 28 dagen met aspirine aan een dosis van 81 mg per dag niet inferieur is aan heparine met laag moleculair gewicht bij patiënten die eerst gedurende 10 dagen een laag moleculair gewicht heparine toegediend kregen.

Deze systematische review met meta-analyse van goede methodologische kwaliteit toont aan dat het nuttig is om bij de D-dimeerbepaling voor het uitsluiten van longembool bij patiënten met een lage voorkans, leeftijdsafhankelijke afkapwaarden te hanteren (leeftijd x 10 µg/L).

De resultaten van deze subgroepanalyse van de RE-LY-studie die dabigatran vergelijkt met warfarine bij voorkamerfibrillatie, toont aan dat de associatie met aspirine en/of clopidogrel het risico van bloedingen verhoogt zowel in de dabigatrangroep als in de warfarinegroep. In absolute cijfers neemt het risico toe naarmate de dosis van dabigatran verhoogt. Deze toename van het bloedingsrisico is een element om in overweging te nemen bij de start van een anticoagulerende behandeling.

Apixaban voor de behandeling van veneuze trombo-embolie

Chevalier P.

Minerva 2013 Vol 12 nummer 9 pagina 114 - 115


Uit deze RCT met belangrijke methodologische beperkingen en een sterke inmenging van de financierende farmaceutische firma, blijkt dat apixaban niet inferieur is aan LMGH gevolgd door warfarine voor de behandeling van veneuze trombo-embolie (proximale diepe veneuze trombose en/of longembool) en voor de preventie van een recidief binnen de behandelingsperiode van 6 maanden.

Is aspirine nuttig voor de secundaire preventie van veneuze trombo-embolie?

Larock A-S. , Spinewine A.

Minerva 2013 Vol 12 nummer 5 pagina 54 - 55


De resultaten van de ASPIRE-studie tonen aan dat aspirine, na de initiële anticoagulatiebehandeling van 6 weken tot 24 maanden, niet effectief is voor de preventie van niet-uitgelokte veneuze trombo-embolie. Een pooling van de ASPIRE-studie met de WARFASA-studie leidt wel tot gunstige resultaten, maar beide studies zijn strikt genomen niet homogeen op het vlak van de onderzoekspopulaties, de studieduur en de studie-uitval.

Het verderzetten van dabigatran voor de preventie van recidiverende trombo-embolie na een initiële anticoagulatiebehandeling heeft een gunstiger effect dan placebo, evenwel ten koste van meer bloedingen. De non-inferioriteit op het vlak van werkzaamheid ten opzichte van warfarine moet nog bevestigd worden.

Deze update van een vroegere meta-analyse is van goede methodologische kwaliteit en toont geen verschil aan op het vlak van werkzaamheid (de preventie van recidiverende veneuze trombo-embolie) of van veiligheid tussen 3 maanden (in zeldzame gevallen 6) behandeling met LMWH en vitamine K-antagonisten bij patiënten die eerder een veneuze trombo-embolie doormaakten. Vitamine K-antagonisten zijn goedkoper en blijven de eerstekeuzebehandeling voor deze indicatie.

Deze studie toont aan dat een behandeling van 10 dagen met rivaroxaban bij 40-plussers die geïmmobiliseerd zijn omwille van een medische pathologie, niet inferieur is aan enoxaparine, maar gepaard gaat met een hoger risico van majeure of klinisch relevante bloedingen. De supplementaire behandeling van 25 dagen met rivaroxaban is vergeleken met placebo, waardoor we voor deze periode geen praktische conclusies kunnen formuleren.

Deze RCT toont aan dat apixaban (2 x 2,5 mg of 2 x 5 mg per dag) na de conventionele anticoagulatieperiode van 6 tot 12 maanden voor een trombo-embolische gebeurtenis, gepaard gaat met minder recidieven van trombo-embolie dan placebo. Eén vijfde van de onderzochte populatie waren patiënten met een verhoogd risico van recidief. Het bloedingsrisico bij deze langetermijnbehandeling is nog niet geëvalueerd in de dagelijkse praktijk en is nog niet vergeleken met het risico van de vitamine K-antagonisten.

Deze systematische review toont aan dat de nieuwe orale anticoagulantia superieur zijn aan warfarine voor het eindpunt globale mortaliteit bij voorkamerfibrillatie, maar niet bij veneuze trombo-embolie. Bij de evaluatie van beide indicaties samen veroorzaken de nieuwe orale anticoagulantia minder fatale bloedingen (zijn ook opgenomen bij globale mortaliteit!). Voor majeure en gastro-intestinale bloedingen is er geen verschil tussen de nieuwe orale anticoagulantia en warfarine (de resultaten lopen wel sterk uiteen). Stopzetting van de behandeling omwille van ongewenste effecten komt meer voor met de nieuwe orale anticoagulantia dan met warfarine.

Deze meta-analyse bevestigt dat voor de preventie van trombo-embolische gebeurtenissen bij majeure orthopedische ingrepen (heup- of knieprothese), rivaroxaban en apixaban geen duidelijke klinische meerwaarde hebben ten opzichte van LMWH. De meta-analyse stelt verder vast dat het risico van bloedingen toeneemt bij hogere doses van beide factor Xa-inhibitoren.

Rivaroxaban voor de behandeling van symptomatisch longembool?

La rédaction Minerva

Minerva 28 01 2013


In deze studie is rivaroxaban (eerst 2 x 15 mg per dag gedurende drie weken en nadien 1 x 20 mg per dag gedurende drie, zes of twaalf maanden) op het vlak van werkzaamheid en veiligheid niet inferieur aan enoxaparine gevolgd door een vitamine K-antagonist bij patiënten met een acuut symptomatisch longembool. Alle patiënten waren jonger dan 65 jaar en de meesten waren gehospitaliseerd.

Deze studie bij een geselecteerde groep patiënten met oppervlakkige tromboflebitis toont aan dat de behandeling van een echografisch bevestigde oppervlakkige tromboflebitis met een dagelijkse subcutane dosis dalteparine van 10 000 eenheden gedurende één tot twee weken, tot minder trombusuitbreiding leidt dan ibuprofen tijdens de korte behandelingsduur zelf. We kunnen geen uitspraak doen over een vermindering van het aantal VTE’s. Ook over veiligheid kunnen we uit deze studie niets besluiten wegens een tekort aan power.

Deze cohortstudie toont aan dat actuele gebruikers van orale anticonceptie in vergelijking met niet-gebruikers een drievoudig verhoogd risico van een veneuze trombo-embolie hebben met levonorgestrel en een zesvoudig verhoogd risico met desogestrel, gestodeen en drospirenon. Een pil met levonorgestrel als progestageen blijft dus de eerste keuze bij het opstarten van orale anticonceptie

Deze meta-analyse van drie RCT’s over elk een nieuw oraal anticoagulans voor de preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie en verhoogd trombo-embolisch risico, kan niet om de methodologische beperkingen van de originele studies heen. De non-inferioriteit van de nieuwe orale anticoagulantia ten opzichte van warfarine is aangetoond. De superioriteit versus een goed geregelde behandeling met warfarine staat nog niet duidelijk vast en de vragen over de veiligheid van deze behandelingen blijven bestaan.

Dabigatran en verhoogd coronair risico

Chevalier P.

Minerva 28 04 2012


Deze meta-analyse kan niet méér harde besluiten formuleren dan deze die verschenen na de publicatie van de originele RE-LY-studie, omdat er onvoldoende bijkomende gepubliceerde gegevens beschikbaar zijn: dabigatran gaat waarschijnlijk gepaard met een verhoogd risico van myocardinfarct of van acuut coronair syndroom, een risico dat samen met de andere ongewenste effecten moet afgewogen worden tegen het mogelijke voordeel.

Opvolging van een anticoagulatietherapie

Chevalier P.

Minerva 2012 Vol 11 nummer 3 pagina 34 - 35


Dit systematisch literatuuroverzicht vat op een correcte manier de resultaten samen van reviews en recentere (al of niet gerandomiseerde) studies. Omwille van de tegenstrijdige resultaten, de afwezigheid van informatie over klinische gebeurtenissen en de klinische heterogeniteit tussen de studies, is er geen betrouwbaar besluit mogelijk. Het enige mogelijke besluit is dat de INR-streefwaarden bij volwassenen beter behouden blijven bij opvolging door een gespecialiseerde anticoagulatiedienst dan door de gebruikelijke zorg.

Geen apixaban voor patiënten met verminderde mobiliteit door een interne pathologie

Chevalier P.

Minerva 2012 Vol 11 nummer 2 pagina 23 - 24


Deze studie toont aan dat bij patiënten gehospitaliseerd voor een interne pathologie en met risico van veneuze trombo-embolie een lange behandeling (ongeveer 25 dagen) met apixaban (tweemaal 2,5 mg per dag peroraal) geen significante meerwaarde heeft boven enoxaparine (40 mg per dag subcutaan) gedurende ongeveer 7 dagen voor de preventie van veneuze trombo-embolische gebeurtenissen. Er treden echter meer majeure bloedingen op.

Nieuwe orale anticoagulantia bij VKF: het nut van rivaroxaban

Chevalier P.

Minerva 2011 Vol 10 nummer 9 pagina 106 - 107


In de ROCKET AF-studie is rivaroxaban bij patiënten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie en een verhoogd risico van CVA (CHADS2 minstens = 2) niet inferieur aan warfarine voor de preventie van CVA en systemische embolie. Het risico van bloedingen was niet verschillend tussen beide behandelingen.

Deze ARISTOTLE-studie toont op het vlak van werkzaamheid en veiligheid een voordeel aan van apixaban in vergelijking met warfarine bij patiënten met voorkamerfibrillatie maar met minder risico van CVA dan in de ROCKET-AF-studie (rivaroxaban). De vragen over de veiligheid in de dagelijkse praktijk, het voordeel in functie van de CHADS2- en de HAS-BLED-scores en de kosten/batenverhouding versus warfarine van de nieuwe orale anticoagulantia blijven bestaan.

Voorkamerfibrillatie: apixaban versus aspirine voor de preventie van trombo-embolieën

Chevalier P.

Minerva 2011 Vol 10 nummer 5 pagina 54 - 55


De resultaten van deze RCT met talrijke methodologische beperkingen tonen aan dat bij patiënten met voorkamerfibrillatie en met een variabel risico van CVA, apixaban mogelijk nuttig kan zijn in vergelijking met aspirine, maar apixaban is niet vergeleken met vitamine K-antagonisten.

Deze studie onderzoekt het nut van apixaban na orthopedische chirurgie met totale heupprothese. Evenmin als voor rivaroxaban en dabigatran, kunnen we hier niet vaststellen dat apixaban superieur is aan enoxaparine voor de preventie van symptomatische VTE.

Dabigatran is niet effectiever dan enoxaparine voor de preventie van trombo-embolische gebeurtenissen na een majeure chirurgische ingreep en heeft evenveel bloedingsrisico’s. Rivaroxaban is alleen effectiever dan enoxaparine indien men de asymptomatische diepe veneuze trombosen opneemt in de primaire uitkomstmaat en heeft mogelijk een groter bloedingsrisico.

Deze secundaire analyses van de RE-LY-studie onderzochten het nut van dabigatran versus warfarine bij verschillende subgroepen van patiënten en ook op het economische vlak. De analyses bevestigen onze eerdere conclusie: de netto-winst is onduidelijk en de kostprijs is hoog.

Rivaroxaban voor diepe veneuze trombo-embolie?

Chevalier P.

Minerva 2011 Vol 10 nummer 3 pagina 36 - 37


De resultaten van deze studie tonen aan dat het nieuwe orale anticoagulans rivaroxaban niet inferieur is aan enoxaparine gevolgd door een vitamine K-antagonist voor de acute behandeling en de preventie van een symptomatische diepe veneuze trombose. De resultaten van de langetermijnstudie hebben echter weinig belang aangezien elke vergelijking met een actief product ontbreekt. Het nut van rivaroxaban in de praktijk (werkzaamheid/globale veiligheid/kostprijs) staat nog niet vast.

Door de onaanvaardbare methodologische beperkingen van deze meta-analyse, brengen de resultaten geen bijkomende wetenschappelijke onderbouwing aan voor rivaroxaban. Het bloedingsrisico van rivaroxaban moet nog beter geëvalueerd worden, rekening houdende met het feit dat er geen antidoot beschikbaar is.

Dabigatran voor veneuze trombo-embolie

Chevalier P.

Minerva 28 08 2010


De resultaten van deze studie tonen aan dat dabigatran niet inferieur is aan warfarine voor de preventie van recidieven van veneuze, symptomatische trombo-embolie na een initiële behandeling met heparine gedurende tien dagen. De reële winst voor de praktijk is nog niet aangetoond en er blijven nog onzekerheden over de veiligheid.

Dabigatran of warfarine bij voorkamerfibrillatie?

Chevalier P.

Minerva 2010 Vol 9 nummer 5 pagina 58 - 59


De resultaten van deze RCT tonen aan dat bij patiënten met voorkamerfibrillatie en verhoogd risico van CVA maar zonder verhoogd bloedingsrisico, dabigatran aan een dosis van tweemaal 110 mg per dag een interessant alternatief kan zijn voor warfarine.De risico’s van dit geneesmiddel, vooral bij chronisch gebruik, moeten nog verder onderzocht worden en er is geen antidoot beschikbaar.

Deze studie toont aan dat bij patiënten met een laag tot middelmatig risico, die chronisch worden behandeld met warfarine, het trombo-embolische risico gering is, wanneer warfarine, zonder vervanging met heparine, kortdurend (≤ vijf dagen) wordt gestopt voor een mineure ambulante chirurgische ingreep.

Anticoagulantia: duur van de behandeling

De Jonghe M.

Minerva 2009 Vol 8 nummer 4 pagina 54 - 54


Vrouwen met een spontane VTE en met één risicofactor of zonder risicofactoren kunnen na zes maanden orale anticoagulatietherapie op een veilige manier de behandeling stopzetten. Dit geldt niet voor mannen.

Medicamenteuze tromboprofylaxe na ambulante artroscopie van de knie?

D’Hollander K.

Minerva 2009 Vol 8 nummer 3 pagina 32 - 33


Deze studie toont aan dat na ambulante artroscopie van de knie, een profylactische behandeling met LMWH gedurende zeven dagen de incidentie van veneuze trombo-embolie doet dalen, in vergelijking met het dragen van elastische kousen. Gezien de twijfelachtige klinische relevantie van de samengestelde primaire uitkomstmaat blijft het onduidelijk of de voordelen van routinematige profylaxe opwegen tegen de nadelen (meer bloedingen), zeker bij een laagrisicopopulatie.

Deze studie toont de non-inferioriteit aan van een orale anticoagulerende behandeling met rivaroxaban versus enoxaparine ter preventie van trombo-embolie na electieve totale knieprothese. De auteurs schuiven ook een superioriteit van rivaroxaban naar voor. Deze is echter gebaseerd op een modified intention to treat analyse en dus niet op de volledige studiepopulatie. Meer betrouwbaar onderzoek zal het voordeel op het gebied van de preventie van symptomatische DVT’s nog moeten bevestigen.

Cardiovasculair risico van celecoxib

Chevalier P.

Minerva 2008 Vol 7 nummer 8 pagina 120 - 121


Deze meta-analyse, gebaseerd op individuele patiëntgegevens, toont een toename aan van het risico van een cardiovasculaire gebeurtenis bij patiënten die over een lange termijn celecoxib nemen (minstens drie jaar). Dit risico is duidelijk hoger voor personen met een initieel hoog cardiovasculair risico (zoals diabetes, cardiovasculaire voorgeschiedenis, ouder dan 75 jaar en een andere risicofactor). De meta-analyse levert geen informatie over de cardiovasculaire veiligheid van celecoxib aan een dosis van minder dan 400 mg per dag. Deze resultaten zijn een bevestiging van vorige vaststellingen. De arts zal dus zorgvuldig het potentiële voordeel van een behandeling met celecoxib moeten afwegen tegenover de risico’s voor de patiënt.

Warfarine of aspirine voor voorkamerfibrillatie bij ouderen?

De Cort P. , Verhamme P.

Minerva 2008 Vol 7 nummer 5 pagina 76 - 77


De BAFTA-studie toont aan dat warfarine met een streef-INR van 2,5 (tussen 2 en 3) effectiever is dan 75 mg aspirine, ook bij personen van minstens 75 jaar met VKF zonder contra-indicaties voor orale antistolling.

Aspirine toevoegen aan orale anticoagulantia: voordelen en risico’s

Hermans C.

Minerva 2008 Vol 7 nummer 3 pagina 34 - 35


Deze meta-analyse toont aan dat het toevoegen van aspirine aan een anticoagulerende behandeling bij patiënten met voorkamerfibrillatie, ischemische hartziekte of hoog cardiovasculair risico, geen antitrombotisch voordeel oplevert, maar wel het risico van bloedingen verhoogt. Deze combinatie van orale anticoagulatie met vitamine K-antagonisten (orale anticoagulantia) en een kleine dosis aspirine (< of = 100 mg per dag) wordt alleen aanbevolen bij patiënten met een mechanische hartklep.

De duur van een anticoagulerende behandeling bepalen met D-dimeren

De Jonghe M.

Minerva 2008 Vol 7 nummer 1 pagina 8 - 9


Deze studie toont aan dat patiënten met een idiopatische trombo-embolische veneuze ziekte-episode en met een abnormaal D-dimeergehalte één maand na het stoppen van een anticoagulerende orale behandeling van minstens drie maanden, een significant verhoogd risico van recidief hebben. Dat verhoogde risico daalt door de behandeling met anticoagulantia te hervatten. De optimale behandelingsduur in geval van normale D-dimeren wordt evenwel niet bepaald door deze studie.

Hoe diepe veneuze trombose uitsluiten in de eerste lijn?

Lemiengre M.

Minerva 2007 Vol 6 nummer 9 pagina 136 - 137


Deze studie toont aan dat de regel van Wells, al of niet in combinatie met een D-dimeertest, en toegepast door huisartsen in een eerstelijnssetting, onvoldoende nauwkeurig is om patiënten met een zeer lage voorkans op DVT (<3%) te identificeren. In verschillende studies met patiënten die zich aanboden op de spoedopname was dit wel mogelijk. Bij patiënten met een lage voorkans op DVT bepaalt men de D-dimeren met een hoog sensitieve test. Indien deze test negatief is, kan men een DVT uitsluiten. Bij patiënten met een gemiddelde of hoge voorkans op DVT is compressie-echografie van de onderste ledematen de volgende diagnostische stap.

Homocysteïne verlagen heeft geen effect op risico van trombo-embolie

Chevalier P.

Minerva 2007 Vol 6 nummer 7 pagina 112 - 113


Deze secundaire analyse van de HOPE-studie toont aan dat supplementair toevoegen van foliumzuur, vitamine B6 en vitamine B12, bedoeld om de homocysteïnemie te verlagen, het risico van een veneuze trombo-embolie niet reduceert bij patiënten met een toegenomen cardiovasculair risico. Andere studies en meta-analyses bevestigen de afwezigheid van een cardiovasculair voordeel van een dergelijke behandeling.

Ximelagatran in de behandeling van DVT en VKF

Chevalier P.

Minerva 2006 Vol 5 nummer 1 pagina 10 - 14


De studie bij patiënten met een diepe veneuze trombose toont aan dat een behandeling met ximelagatran niet inferieur is aan een behandeling met warfarine/enoxaparine in de preventie van diepe veneuze trombosen. De studie bij patiënten met voorkamerfibrillatie en andere risicofactoren kan wegens methodologische beperkingen niet aantonen dat een behandeling met ximelagatran niet inferieur is aan een behandeling met warfarine in de preventie van trombo-embolische verwikkelingen. Aangezien er geen therapeutische meerwaarde kon worden aangetoond en er aanwijzingen zijn voor een belangrijke hepatische en mogelijk ook cardiale toxiciteit, besluiten we dat er momenteel geen plaats is voor ximelagatran in de behandeling van diepe veneuze trombose (DVT), en zeker niet bij voorkamerfibrillatie (VKF).

Elastische confectiekousen ter preventie van posttrombotisch syndroom

Poelman T.

Minerva 2005 Vol 4 nummer 6 pagina 96 - 98


Uit deze studie blijkt dat bij patiënten met een diepe veneuze trombose, die naast een behandeling met anticoagulantia gedurende twee jaar elastische confectiekousen dragen, de kans op posttrombotisch syndroom met ongeveer de helft gereduceerd kan worden.

Verhogen vliegtuigreizen de kans op veneuze trombo-embolie?

Poelman T.

Minerva 2005 Vol 4 nummer 4 pagina 61 - 63


Deze systematische review en bijkomende studies vinden geen evidentie dat vliegtuigreizen het risico van trombo-embolie verhogen. Verschillende studies geven wel argumenten om aan te nemen dat lange (>8 uur) vliegtuigreizen, vooral bij passagiers met bijkomende risicofactoren, het risico verhogen. Hygiënische maatregelen zouden vooral bij deze passagiers kunnen worden aangeraden. Het nut van elastische compressiekousen en profylactisch toedienen van anticoagulantia is nog onvoldoende aangetoond.

Preventie van recidief trombo-embolieën bij kankerpatiënten

Lannoy J.

Minerva 2005 Vol 4 nummer 3 pagina 47 - 49


Deze studie toont aan dat in de preventie van veneuze trombo-embolieën bij kankerpatiënten die recent een diepe veneuze trombose of longembolie doormaakten, heparines met laag moleculair gewicht in vergelijking met orale anticoagulantia gedurende zes maanden effectiever en even veilig zijn.

Themanummer: veneuze trombo-embolie

De redactie

Minerva 2005 Vol 4 nummer 3 pagina 35 - 35

Kernboodschappen

Minerva 2005 Vol 4 nummer 3 pagina 50 - 50

Warfarine ter preventie van recidief veneuze trombo-embolie

Lannoy J.

Minerva 2005 Vol 4 nummer 3 pagina 45 - 47


De PREVENT-studie toont aan dat warfarinetherapie met een lage intensiteit (streefwaarde van INR tussen 1,5 en 2,0) gedurende twee jaar werkzaam is in de preventie van een recidief veneuze trombo-embolie bij patiënten die voor een idiopathische diepe veneuze trombose gedurende minimaal drie maanden waren behandeld. De ELATE-studie concludeert dat bij een gelijkaardige populatie (met waarschijnlijk een hoger uitgangsrisico) een conventionele behandeling (streefwaarde van INR tussen 2,0 en 3,0) effectiever is dan warfarinetherapie met een lage intensiteit. Warfarinetherapie met een lage intensiteit reduceert het aantal majeure bloedingen niet. Deze studies geven geen antwoord op de vraag hoe lang de preventieve behandeling na een idiopathische diepe veneuze trombose moet worden voortgezet, maar preventieve behandeling gedurende (minimaal) twee jaar lijkt zinvol.

De waarde van D-dimeertest bij vermoeden van DVT

Lemiengre M. , Vanhee L.

Minerva 2005 Vol 4 nummer 3 pagina 36 - 38


Deze studie toont aan dat wanneer men een diepe veneuze trombose vermoedt bij patiënten die op basis van een klinische score een lage voorkans op DVT (5%) hebben,een negatieve D-dimeertest een goede uitsluiter is. Bij patiënten met een hoge voorkans (>15%) is in eerste instantie compressie-echografie van de onderste ledematen aangewezen. Indien bij deze patiënten zowel compressie-echografie als de D-dimeertest negatief zijn, kan een diepe veneuze trombose worden uitgesloten.

Inschatten van recidiefkans voor veneuze trombo-embolie met D-dimeren

De Jonghe M. , Roland M.

Minerva 2005 Vol 4 nummer 3 pagina 41 - 42


Deze studie toont aan dat patiënten ouder dan achttien jaar, die voor het eerst een spontane veneuze trombo-embolie doormaakten en gedurende drie maanden behandeld werden met een anticoagulans, een laag risico hebben van een recidief wanneer het D-dimeergehalte <250 ng/ml is (gemeten met een ELISA-test drie weken na het stoppen van de anticoagulatie).Om systematische bepaling van D-dimeren bij dergelijke patiënten aan te bevelen dient echter eerst de effectiviteit hiervan te worden geëvalueerd.

Welke D-dimeertest is de beste om DVT of longembolie uit te sluiten?

Lemiengre M. , Vanhee L.

Minerva 2005 Vol 4 nummer 3 pagina 42 - 44


Uit deze meta-analyse blijkt dat de semi-kwantitatieve ELISA-test voor de bepaling van D-dimeren bij patiënten met een vermoeden van diepe venueze trombose of longembolie de beste D-dimeertest is om een DVT of longembolie uit te sluiten: een negatief testresultaat bij een patiënt met een lage voorkans is een voldoende sterk argument om de diagnose uit te sluiten.Wanneer men D-dimeren laat bepalen, is de semi-kwantitatieve ELISA-test dus de beste keuze.

Vormt oestrogeensubstitutie een risico voor DVT?

Temmerman M.

Minerva 2003 Vol 2 nummer 7 pagina 115 - 116


Deze studie bevestigt dat het risico van trombo-embolieën significant gestegen is bij vrouwen die hormonale substitutie nemen. Dit argument ondersteunt de aanbeveling om de indicatie voor hormonale substitutietherapie te beperken tot vrouwen met hinderlijke perimenopauzale klachten (onder andere flushes).

Preventie van trombo-embolie bij immobilisatie van een been

van Driel M.

Minerva 2003 Vol 2 nummer 3 pagina 42 - 43


Deze kleine studie met methodologische beperkingen toont aan dat reviparine (LMWH) het aantal flebografisch vastgestelde (voornamelijk distale) DVT’s kan reduceren bij patiënten met immobilisatie van een been en een licht tot matig risico. De klinische relevantie en de kosten-batenbalans van dit effect zijn echter nog onvoldoende duidelijk. Meer studies zijn nodig om het routinematig gebruik van LMWH (en anticoagulantia) bij immobilisatie na een trauma te onderbouwen.

Fondaparinux in de preventie van trombo-embolie na heupoperatie

Chevalier P.

Minerva 2003 Vol 2 nummer 3 pagina 40 - 42


Voor de preventie van trombo-embolische verwikkelingen bij electieve chirurgie van de heup heeft fondaparinux geen enkel klinisch voordeel tegenover enoxaparine. Dit is in tegenstelling met wat bewezen werd voor electieve chirurgie van de knie. Geen enkele andere indicatie voor preventie met fondaparinux werd tot op heden in klinisch wetenschappelijk onderzoek aangetoond.

Acute behandeling van diepe veneuze trombose: subcutaan of intraveneus?

Lannoy J.

Minerva 2002 Vol 31 nummer 1 pagina 36 - 41


Deze studie toont aan dat in de acute fase van de behandeling van diepe veneuze trombose enoxaparine, een heparine met laag moleculair gewicht (LMW-heparine), een- of tweemaal daags subcutaan toegediend, even effectief en veilig is als continue toediening van heparine per infuus. In de acute fase wordt tevens gestart met orale anticoagulantia. Na het bereiken van een aanvaardbare INR-waarde (tussen 2 en 3) worden de LMW-heparines gestaakt. Behandeling met orale anticoagulantia wordt nog gedurend

Tromboprofylaxe bij niet-chirurgische patiënten

Lannoy J.

Minerva 2001 Vol 30 nummer 5 pagina 222 - 226


Met de huidige ‘evidence’ is het voorbarig om de profylaxe van DVT als standaardbehandeling voor elke interne patiënt voor te schrijven en dit te extrapoleren naar de thuis- of thuisvervangende situatie. In de huisartsgeneeskunde dient dus eventuele profylaxe van DVT bij iedere patiënt individueel te worden beoordeeld, waarbij ernst en duur van immobilisatie, ziektetoestand, voorkans en levenskwaliteit een besliskundige waarde hebben.

Verhoogd risico op DVT bij hormonale substitutie

Lemiengre M.

Minerva 2000 Vol 29 nummer 5 pagina 237 - 238

Compressie-echografie bij diepe veneuze trombose

Lemiengre M.

Minerva 1998 Vol 27 nummer 1 pagina 180 - 184


Men kan bij patiënten die klinisch verdacht zijn van een eerste diepe veneuze trombose een afwachtende houding aannemen wat het starten met antistollingstherapie betreft, wanneer een compressie-echografie negatief is en dit na 5 of 7 dagen wordt bevestigd.