Resultaat op trefwoord : 'voorkamerfibrillatie'


Aantal resultaten : 18 artikel(s) - 17 bondige bespreking(en) - 1 Synthese(s)


De auteurs van deze post-hoc analyse van de ARISTOTLE-studie over het nut van apixaban versus warfarine als trombofylactische behandeling bij patiënten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie, proberen ons zonder veel hard bewijs te overtuigen van de voorkeur voor apixaban 5 mg tweemaal per dag versus warfarine (streefwaarde INR van 2,0 tot 3,0) bij patiënten met slechts 1 van de 3 dosisreductiecriteria (≥ 80 jaar, gewicht ≤60 kg of creatininemie ≥1,5 mg/dl), waarvan er minstens 2 dienen aanwezig te zijn om de dosis apixaban te verminderen naar 2,5 mg twee maal per dag.

In dit onderzoek wordt voorgesteld om de predictiescores voor arteriële trombo-embolie (bijvoorbeeld CHADS2 en CHA2DS2-VASc) en voor bloedingen (bijvoorbeeld HAS-BLED) bij patiënten onder anticoagulatietherapie (warfarine en dabigatran) voor voorkamerfibrillatie, aan te vullen met observationele gegevens van patiënten in de dagelijkse praktijk. Hierdoor zou men een beter gevalideerde anticoagulatietherapie kunnen instellen die afgestemd is op de individuele patiënt. Dit onderzoek is beperkt door zijn observationeel karakter, maar bevestigt de beperkte predictieve waarde van de scorelijsten.

Op het ogenblik dat je als zorgverlener een beslissing moet voorleggen aan de patiënt, zijn de resultaten van een meta-analyse die studies (RCT’s) groepeert met heterogene populaties en met soms uiteenlopende bevindingen, uiteindelijk minder nuttig dan de resultaten van RCT’s. Immers, een specifieke patiënt sluit soms meer aan bij de populatie van een welbepaalde RCT, waardoor de kans groot is dat de besluiten ook toepasselijk zijn voor deze patiënt. De huidige meta-analyses over de nieuwe orale anticoagulantia zijn daarvan een goede illustratie.

Deze RCT over de onderbreking van een vitamine K-antagonist bij patiënten met voorkamerfibrillatie en met een geplande risicovolle interventie, toont aan dat voor de preventie van arteriële trombo-embolie het niet vervangen van de anticoagulatie door een heparine met laag moleculair gewicht niet inferieur is aan het wel vervangen. Het risico van majeure bloedingen vermindert significant bij het niet vervangen van de anticoagulatie. Patiënten en ingrepen met een hoog risico waren niet opgenomen in deze studie.

Zijn de resultaten van de ROCKET-AF-studie nog betrouwbaar?

Lemiengre M.

Minerva 2016 Vol 15 nummer 4 pagina 84 - 85


Deze prognostische studie toont aan dat de CHA2DS2-VASc-score dezelfde predictieve waarde heeft voor CVA/systemisch embool bij patiënten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie als bij patiënten met voorkamerfibrillatie en hartkleplijden met uitzondering van reumatisch mitraalkleplijden en mechanische hartklep.

Voorkamerfibrillatie: heeft edoxaban een meerwaarde boven warfarine?

Chevalier P.

Minerva 2016 Vol 15 nummer 1 pagina 4 - 8


Deze RCT bij patiënten met voorkamerfibrillatie zonder hoog bloedingsrisico en met een CHADS2-score van minstens 2 punten toont aan dat edoxaban niet inferieur is aan warfarine op het vlak van werkzaamheid, maar waarschijnlijk wel inferieur bij patiënten met een normale nierfunctie. Edoxaban veroorzaakt minder majeure bloedingen dan warfarine, maar op het vlak van globale mortaliteit is er geen verschil.

Recente observationele studies en meta-analyses tonen meestal een bescheiden toename van de totale mortaliteit met digoxine. Hoe beter men corrigeert voor confounders, hoe kleiner het risico dat men in observationele studies kon vaststellen. In RCT’s kon men zelfs geen toename in mortaliteit aantonen. Op basis van de huidige evidentie kunnen we daarom het gebruik van digoxine in bepaalde gevallen niet ontraden.

Deze meta-analyse van 5 RCT’s die apixaban vergelijken met een vitamine K-antagonist bij patiënten met voorkamerfibrillatie, veneuze trombo-embolie of totale knieprothese, toont aan dat het risico van bloedingen en sterfte lager is bij de patiënten die apixaban nemen. De resultaten zijn echter zeer heterogeen en het is mogelijk dat sommige resultaten niet zijn vermeld.

In deze studie van goede methodologische kwaliteit is radiofrequentieablatie effectiever dan antiaritmica als initiële behandeling van paroxismale voorkamerfibrillatie. Dat effect is echter bescheiden (meer dan de helft van de patiënten in de ablatiegroep had een recidief) en gaat gepaard met een verhoogd risico van potentieel ernstige ongewenste effecten.

Deze systematische review kon maar een gering aantal studies includeren (6 waarvan 3 RCT’s) met een klein aantal deelnemers (in het totaal 118 deelnemers in de 3 RCT’s), en met een variabele maar korte studieduur, verschillende soorten oefeningen met ongelijke frequentie en duur. Sommige resultaten zijn bemoedigend, maar de bewijskracht is gering en praktische besluiten formuleren is niet mogelijk.

Uit deze studie blijkt dat bij patiënten met voorkamerfibrillatie en met een stabiele INR onder antistolling met acenocoumarol in de afgelopen 6 maanden, HAS-BLED performanter is dan CHADS2- en CHA2DS2-VASc om het risico van majeure bloedingen te voorspellen, maar dat de predictieve waarde bescheiden blijft.

Twee post-hoc analyses van de AFFIRM-studie die nagaan of digoxine bij patiënten met VKF de mortaliteit verhoogt, geven aanleiding tot uiteenlopende resultaten. De commentaar in de aanbevelingen dat de plaats van digoxine bij de behandeling van voorkamerfibrillatie beperkt is, blijft dus bestaan.

De resultaten van deze subgroepanalyse van de RE-LY-studie die dabigatran vergelijkt met warfarine bij voorkamerfibrillatie, toont aan dat de associatie met aspirine en/of clopidogrel het risico van bloedingen verhoogt zowel in de dabigatrangroep als in de warfarinegroep. In absolute cijfers neemt het risico toe naarmate de dosis van dabigatran verhoogt. Deze toename van het bloedingsrisico is een element om in overweging te nemen bij de start van een anticoagulerende behandeling.

De frequentie van bloedingen bij een anticoagulatietherapie ligt hoger in de praktijk dan in studies, en zeker bij 75-plussers. Vanaf de leeftijd van 51 jaar zou een startdosis in functie van de leeftijd kunnen leiden tot minder hoge INR-waarden.

Anticoagulatie: is het bloedingsrisico voorspelbaar?

La rédaction Minerva

Minerva 28 05 2013


Iedere orale anticoagulatiebehandeling (vitamine K-antagonist, factor Xa-inhibitor, trombine-inhibitor) houdt een bloedingsrisico in. Dat risico lijkt het hoogst tijdens de eerste 30 dagen van de behandeling. De huidige predictiescores om het bloedingsrisico in te schatten bij een anticoagulatiebehandeling, zijn weinig performant. Een groter risico van CVA of systemische embolie verhoogt bovendien het bloedingsrisico.

Deze systematische review toont aan dat de nieuwe orale anticoagulantia superieur zijn aan warfarine voor het eindpunt globale mortaliteit bij voorkamerfibrillatie, maar niet bij veneuze trombo-embolie. Bij de evaluatie van beide indicaties samen veroorzaken de nieuwe orale anticoagulantia minder fatale bloedingen (zijn ook opgenomen bij globale mortaliteit!). Voor majeure en gastro-intestinale bloedingen is er geen verschil tussen de nieuwe orale anticoagulantia en warfarine (de resultaten lopen wel sterk uiteen). Stopzetting van de behandeling omwille van ongewenste effecten komt meer voor met de nieuwe orale anticoagulantia dan met warfarine.

Deze meta-analyse van drie RCT’s over elk een nieuw oraal anticoagulans voor de preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie en verhoogd trombo-embolisch risico, kan niet om de methodologische beperkingen van de originele studies heen. De non-inferioriteit van de nieuwe orale anticoagulantia ten opzichte van warfarine is aangetoond. De superioriteit versus een goed geregelde behandeling met warfarine staat nog niet duidelijk vast en de vragen over de veiligheid van deze behandelingen blijven bestaan.

Deze publicatie toont aan dat het voordeel van apixaban versus aspirine voor de preventie van CVA of systemische embolie hetzelfde is bij patiënten met voorkamerfibrillatie en verhoogd risico, onafgezien of ze al dan niet een CVA of TIA doormaakten. In de AVERROES-studie is apixaban niet vergeleken met een vitamine K-antagonist die zeer dikwijls aangewezen was, maar niet toegepast werd bij de patiënten van deze studie.

Opvolging van een anticoagulatietherapie

Chevalier P.

Minerva 2012 Vol 11 nummer 3 pagina 34 - 35


Dit systematisch literatuuroverzicht vat op een correcte manier de resultaten samen van reviews en recentere (al of niet gerandomiseerde) studies. Omwille van de tegenstrijdige resultaten, de afwezigheid van informatie over klinische gebeurtenissen en de klinische heterogeniteit tussen de studies, is er geen betrouwbaar besluit mogelijk. Het enige mogelijke besluit is dat de INR-streefwaarden bij volwassenen beter behouden blijven bij opvolging door een gespecialiseerde anticoagulatiedienst dan door de gebruikelijke zorg.

Bij een behandeling met warfarine voor de preventie van complicaties van VKF hebben scorelijsten voor de evaluatie van het bloedingsrisico een indicatieve waarde, maar ze moeten nog beter gevalideerd worden. De eerste stap blijft het bepalen van de CHADS2-score (of CHA2DS2VASc). Verder kan een score van het bloedingsrisico beter aangeven hoe strikt de monitoring van een anticoagulerende behandeling dient te gebeuren en of er een contra-indicatie is voor anticoagulatie, en dit in overleg met de patiënt.

Nieuwe orale anticoagulantia bij VKF: het nut van rivaroxaban

Chevalier P.

Minerva 2011 Vol 10 nummer 9 pagina 106 - 107


In de ROCKET AF-studie is rivaroxaban bij patiënten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie en een verhoogd risico van CVA (CHADS2 minstens = 2) niet inferieur aan warfarine voor de preventie van CVA en systemische embolie. Het risico van bloedingen was niet verschillend tussen beide behandelingen.

Deze ARISTOTLE-studie toont op het vlak van werkzaamheid en veiligheid een voordeel aan van apixaban in vergelijking met warfarine bij patiënten met voorkamerfibrillatie maar met minder risico van CVA dan in de ROCKET-AF-studie (rivaroxaban). De vragen over de veiligheid in de dagelijkse praktijk, het voordeel in functie van de CHADS2- en de HAS-BLED-scores en de kosten/batenverhouding versus warfarine van de nieuwe orale anticoagulantia blijven bestaan.

Voorkamerfibrillatie: apixaban versus aspirine voor de preventie van trombo-embolieën

Chevalier P.

Minerva 2011 Vol 10 nummer 5 pagina 54 - 55


De resultaten van deze RCT met talrijke methodologische beperkingen tonen aan dat bij patiënten met voorkamerfibrillatie en met een variabel risico van CVA, apixaban mogelijk nuttig kan zijn in vergelijking met aspirine, maar apixaban is niet vergeleken met vitamine K-antagonisten.

Deze secundaire analyses van de RE-LY-studie onderzochten het nut van dabigatran versus warfarine bij verschillende subgroepen van patiënten en ook op het economische vlak. De analyses bevestigen onze eerdere conclusie: de netto-winst is onduidelijk en de kostprijs is hoog.

Opnieuw zijn er aanwijzingen dat bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose de kans op VKF of flutter toeneemt na een maand behandeling met alendronaat. Onze eerder geformuleerde aanbeveling om, in het geval van verhoogde kans op voorkamerfibrillatie, voorzichtig te zijn met bisfosfonaten en vooral met alendronaat, blijft gehandhaafd.

Dabigatran of warfarine bij voorkamerfibrillatie?

Chevalier P.

Minerva 2010 Vol 9 nummer 5 pagina 58 - 59


De resultaten van deze RCT tonen aan dat bij patiënten met voorkamerfibrillatie en verhoogd risico van CVA maar zonder verhoogd bloedingsrisico, dabigatran aan een dosis van tweemaal 110 mg per dag een interessant alternatief kan zijn voor warfarine.De risico’s van dit geneesmiddel, vooral bij chronisch gebruik, moeten nog verder onderzocht worden en er is geen antidoot beschikbaar.

ADVANCE-studie bij patiënten met diabetes en voorkamerfibrillatie

Chevalier P.

Minerva 2010 Vol 9 nummer 1 pagina 10 - 10


Het voordeel van een striktere versus een minder strikte antihypertensieve behandeling bij diabetici was reeds bekend. Deze post-hoc analyse toont aan dat het voordeel in absolute cijfers waarschijnlijk nog groter is wanneer diabetes samengaat met voorkamerfibrillatie, wat het risico van cardiovasculaire gebeurtenissen verhoogt.

Clopidogrel en aspirine bij voorkamerfibrillatie

Chevalier P.

Minerva 2009 Vol 8 nummer 9 pagina 134 - 135


Deze studie toont aan dat bij patiënten met voorkamerfibrillatie en verhoogd risico van CVA, waarvoor vitamine K-antagonisten gecontra-indiceerd zijn, de associatie van clopidogrel en aspirine winst oplevert ten opzichte van alleen aspirine voor de preventie van majeure vasculaire accidenten (vooral CVA). De winst overtreft lichtjes het verhoogde bloedingsrisico, maar dit moet nog in de praktijk bevestigd worden.

Uit de bestaande evidentie over het risico van VKF met bisfonaten kunnen we geen eenduidige conclusies trekken. Het lijkt verstandig om bij een verhoogde kans op VKF zoals bij coronair lijden, hyperthyreose en electrolietenstoornissen, voorzichtig te zijn met bisfosfonaten.

Warfarine of aspirine voor voorkamerfibrillatie bij ouderen?

De Cort P. , Verhamme P.

Minerva 2008 Vol 7 nummer 5 pagina 76 - 77


De BAFTA-studie toont aan dat warfarine met een streef-INR van 2,5 (tussen 2 en 3) effectiever is dan 75 mg aspirine, ook bij personen van minstens 75 jaar met VKF zonder contra-indicaties voor orale antistolling.

Voorkomt een antitrombotische behandeling CVA bij patiënten met niet-valvulaire VKF?

De Cort P. , Willems R.

Minerva 2008 Vol 7 nummer 5 pagina 74 - 75


Deze meta-analyse bevestigt dat bij patiënten met niet-valvulaire VKF orale anticoagulantia werkzamer zijn dan anti-aggregantia voor de preventie van CVA. Bij de keuze van een antitrombotische behandeling moeten we echter rekening houden met het absolute risico van CVA, het bloedingsrisico en de kwaliteit van de INR-monitoring. Er verandert dus niets aan de huidige richtlijnen.

Ximelagatran in de behandeling van DVT en VKF

Chevalier P.

Minerva 2006 Vol 5 nummer 1 pagina 10 - 14


De studie bij patiënten met een diepe veneuze trombose toont aan dat een behandeling met ximelagatran niet inferieur is aan een behandeling met warfarine/enoxaparine in de preventie van diepe veneuze trombosen. De studie bij patiënten met voorkamerfibrillatie en andere risicofactoren kan wegens methodologische beperkingen niet aantonen dat een behandeling met ximelagatran niet inferieur is aan een behandeling met warfarine in de preventie van trombo-embolische verwikkelingen. Aangezien er geen therapeutische meerwaarde kon worden aangetoond en er aanwijzingen zijn voor een belangrijke hepatische en mogelijk ook cardiale toxiciteit, besluiten we dat er momenteel geen plaats is voor ximelagatran in de behandeling van diepe veneuze trombose (DVT), en zeker niet bij voorkamerfibrillatie (VKF).

Voorkamerfibrillatie: frequentie of ritme controleren?

Duytschaever M. , Tavernier R.

Minerva 2003 Vol 2 nummer 10 pagina 156 - 158


Bij bejaarden met atriumfibrilleren biedt sinusritmecontrole geen voordeel ten opzichte van kamerfrequentiecontrole, noch wat morbiditeit betreft, noch wat mortaliteit betreft. Bij frequentiecontrole is de kans op nevenwerkingen kleiner. Anticoagulatie dient bij deze hoogrisicopatiënten steeds te worden voortgezet.

De rol van amiodaron bij voorkamerfibrillatie

Matthys J. , Montcarey I.

Minerva 2001 Vol 30 nummer 9 pagina 427 - 429


Bij patiënten met recidiverend voorkamerfibrillatie is amiodaron effectiever dan sotalol of propafenon ter voorkoming van recidieven, maar het geeft frequenter ongewenste effecten. De arts zal bij iedere patiënt deze afweging moeten maken.