Résumé

Contexte

Les bouffées de chaleur sont la plainte la plus fréquente des femmes à la ménopause. Ces plaintes peuvent persister pendant des années; chez 20 % des femmes, elles se prolongent pendant 15 ans. Environ 75 % des femmes se plaignent de bouffées de chaleur et 20 % en présentent de très sévères. La chasse aux alternatives à l’hormonothérapie substitutive (HTS) est ouverte vu les risques à long terme plus importants que les bénéfices 1.

Population étudiée

Cette étude inclut 165 femmes âgées de 18 ans et plus, avec une moyenne d’âge de 53 ans, présentant au moins deux à trois bouffées de chaleur quotidiennes et ayant arrêté toute thérapie hormonale depuis au moins six semaines.

Protocole d’étude

Cette étude est randomisée, en double aveugle, contrôlée versus placebo, en groupes parallèles. Après une phase d’inclusion d’une semaine, les participantes reçoivent soit un placebo (n = 56) soit de la paroxétine à libération progressive (controlled release, CR) 12,5 mg/j (n = 51) ou 25 mg/j (n = 58) durant six semaines.

Mesure des résultats

Le critère de jugement primaire est la modification d’un score composite (fréquence x sévérité) après six semaines. Les patientes tiennent un carnet de bord validé, scorant aussi bien la fréquence que la sévérité. Des questionnaires en sont extraits aux semaines 1, 3 et 6. Le score composite est calculé en multipliant le score de sévérité (1 à 4) par la fréquence quotidienne des bouffées de chaleur.

Résultats

Le score est, en moyenne, plus diminué dans les deux groupes paroxétine par rapport au groupe placebo (voir tableau).

Tableau: Résultats après 6 semaines

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que la paroxétine CR est une alternative efficace et acceptable aux traitements hormonaux ou autres des bouffées de chaleur ménopausiques. Financement L’étude est financée par la firme GlaxoSmithKline qui fournit la molécule active et le placebo.

Conflits d’intérêt

Trois des quatre auteurs appartiennent à la firme GlaxoSmithKline.

Discussion

Cette étude est méthodologiquement bien menée. L’inclusion de femmes présentant une ménopause à partir de l’âge de 18 ans pose question, ainsi que la non-séparation des groupes ménopause naturelle et ménopause post-ovariectomie. Clinical Evidence mentionne que ni la clonidine, ni la testostérone, ni les antidépresseurs ne constituent un traitement alternatif évident 2. La vitamine E 3 et d’autres traitements, non pharmacologiques, auraient un léger effet 4. Seules des études avec la fluoxétine 5 et la venlafaxine 6 montrent une efficacité claire. La paroxétine est donc le troisième dans le rang des antidépresseurs. Notons, au passage, l’effet placebo important: diminution de 30 % sur la liste de scores. Les effets indésirables semblent acceptables: céphalées, nausées et somnolence dans 5 à 10 % des cas. Le mécanisme d’action des ISRS sur les bouffées de chaleur demeure inconnu. Des études animales semblent montrer un rôle important de la sérotonine dans la thermorégulation.

Place dans l’arsenal thérapeutique

Il faut préciser de prime abord qu’un traitement hormonal substitutif de courte durée reste une prise en charge correcte. La chasse aux alternatives est ouverte et les ISRS semblent représenter un modèle efficace dans ce domaine. Il est tout à l’honneur des auteurs, pourtant étroitement liés à la firme sponsorisante, d’arriver eux-mêmes à la conclusion d’un manque de perspective sur la durée de cette efficacité: elle n’est démontrée que pour six semaines. Les effets indésirables ne sont également estimés que pour cette période. Peut-on utiliser de la paroxétine en première ou en deuxième ligne? Pour les motifs cités plus hauts, les auteurs suggèrent l’absence de réponse à cette question. Sage décision, que nous faisons nôtre.

Conclusion

Cette étude semble montrer qu’une dose quotidienne de 12,5 mg de paroxétine est efficace et bien tolérée dans le traitement des bouffées de chaleur de la femme ménopausée. Vu la durée de cette étude, limitée à six semaines d’observation, il n’existe pas de preuve de la justification d’une administration plus longue de paroxétine. D’autres études sont nécessaires, à long terme, non seulement à propos de l’efficacité des ISRS, mais également de celle d’autres médicaments.

Références

1. Lemiengre M. Hormonale substitutie: het einde van een illusie? [Editoriaal] Huisarts Nu (Minerva) 2002;31(7):358-62.
2. Morris E, Rymer J. Menopausal symptoms. Clin Evid 2003;10:2138-50.
3. Barton DL, Loprinzi CL, Quella SK, et al. Prospective evaluation of vitamin E for hot flashes in breast cancer survivors. J Clin Oncol 1998;16:495-500.
4. Stearns V, Ullmer L, Lopez J, et al. Hot flushes. Lancet 2002;360:1851-61.
5. Loprinzi CL, Sloan JA, Perez EA, et al. Phase III evaluation of fluoxetine for treatment of hot flashes. J Clin Oncol 2002;20:1578-83.
6. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, et al. Venlafaxine in management of hot flashes in survivors of breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2000;356:2059-63.