Samenvatting

Achtergrond

Nierkolieken komen niet zo vaak voor in de huisartspraktijk (2,4 per 1 000 patiënten per jaar (1)), maar eisen wel een dringende interventie om de pijn te verzachten. Niet-steroïdale antiflogistica en opioïden worden voor deze indicatie gebruikt. Hun voor- en nadelen bij deze indicatie werden nog niet bestudeerd in een systematische review.

Methode

Systematische review en meta-analyse

Geraadpleegde bronnen

Cochrane Renal Group’s Register, Cochrane Central Register 2003, Medline en PreMedline, Embase, referentielijsten uit tekstboeken, reviews en relevante studies en abstracts van congressen

Geselecteerde studies

De auteurs zochten naar gerandomiseerde gecontroleerde studies die bij volwassenen met nierkolieken NSAID’s vergeleken met opioïden (langs gelijk welke weg toegediend) en minstens één van de vooraf gedefinieerde uitkomstmaten rapporteerden. De validiteit van de studies werd geëvalueerd met een checklist opgesteld door de ‘Cochrane Renal Group’. Van de 74 potentieel relevante studies werden er twintig behouden.

Bestudeerde populatie

In de twintig studies werden in totaal 1 613 volwassen deelnemers (leeftijd niet gepreciseerd) opgenomen, bij wie in het merendeel van de studies de aanwezigheid van een niersteen bevestigd was.

Uitkomstmeting

De uitkomstmaten waren: pijn door de patiënt gescoord op een gevalideerde pijnschaal, tijd tot verlichting van pijn, toevlucht tot andere analgetica, hervalfrequentie van pijn, aantal patiënten met één of meerdere ongewenste effecten. De resultaten werden gepoold volgens het random-effectsmodel en het fixed-effectsmodel. Dichotome resultaten werden uitgedrukt als relatief risico en continue uitkomsten als gemiddelde verschil" data-content="Bij het poolen van de individuele resultaten in een meta-analyse, kan aan de resultaten van de geïncludeerde studies een statistisch gewicht toegekend worden. Door deze wegingsfactor toe te kennen, is het mogelijk om in de analyse meer gewicht te geven aan de studies met een groter aantal patiënten of met een betere methodologische kwaliteit. Het gewogen gemiddelde verschil is het resultaat van de gepoolde en gewogen resultaten van studies met continue uitkomsten (met vermelding van gemiddeldes en standaarddeviaties).">gewogen gemiddeld verschil.

Resultaten

Vijf NSAID’s en zeven opioïden, grotendeels via parenterale weg toegediend (uitgezonderd in drie studies), werden onderzocht.

Pijnverlichting

Van de dertien studies die deze uitkomstmaat rapporteerden, toonden er tien een voordeel voor NSAID’s, twee studies toonden geen verschil en één studie toonde een voordeel voor opioïden. Vier studies rapporteerden uitkomstmaten die niet gepoold konden worden. Met uitzondering van één studie vonden ze allemaal een grotere effectiviteit van NSAID’s (cijfers worden niet gegeven) op pijnverlichting. Negen studies rapporteerden resultaten op een 100 mm visuele analoge schaal (VAS) met een heterogeniteit voor studies met ketorolac. Na uitsluiting van deze drie studies was er een homogeen resultaat in het voordeel van NSAID’s: in vergelijking met opioïden was de pijn op de VAS 4,6 mm (95% BI 1,7 tot 7,5) minder met NSAID’s. Er was geen significant verschil voor het percentage patiënten met pijnverlichting na 30 en 60 minuten (RR 0,87; 95% BI 0,74 tot 1,03).

Toevlucht tot andere analgetica

In tien studies (negen met pethidine) namen minder patiënten die een NSAID namen hun toevlucht tot andere analgetica: RR 0,75; 95% BI 0,61 tot 0,93; NNT 16.

Ongewenste effecten

Zestien studies rapporteerden meer ongewenste effecten bij patiënten behandeld met opioïden, maar er was significante heterogeniteit tussen de studies. Voor braken was de RR 0,35 (95% BI 0,23 tot 0,53) of NNH 7 in het voordeel van NSAID’s. Een subgroepanalyse van opioïden toonde meer nevenwerkingen bij gebruik van pethidine.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat patiënten met een nierkoliek die NSAID’s krijgen, op korte termijn minder pijn ondervinden en minder andere analgetica nodig hebben dan patiënten die worden behandeld met opioïden. Opioïden, in het bijzonder pethidine, geven meer aanleiding tot braken.

Financiering

Cochrane Renal Group (Sydney, Australia)

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Methodologische beschouwingen

De auteurs geven een goede beschrijving van hun zoekstrategie, beoordeling van de kwaliteit van de studies en analyse van de resultaten en doen de metaanalyse op een nauwkeurige en correcte wijze. Zij wijzen op de beperkingen van de oorspronkelijke studies. Men is er echter niet in geslaagd om de individuele patiëntgegevens uit de verschillende studies te verzamelen. De meta-analyse is daarom niet volledig. Het merendeel van de studies excludeert patiënten bij wie de aanwezigheid van een niersteen niet met behulp van beeldvorming is bevestigd. Het tijdsinterval tot verlichting van de pijn is in geen enkele studie gerapporteerd, maar een aantal studies vermeldt wel het percentage patiënten met pijnverlichting na een bepaalde tijd. Deze laatste uitkomstmaat werd daarom als alternatief genomen voor de oorspronkelijk vooropgestelde uitkomstmaat van de meta-analyse. Geen enkele studie rapporteert hoe vaak de pijn terugkeert, noch welke ernstige ongewenste effecten optreden. De follow-up van de studies is zeer kort (24 uur). Geen enkele studie voldoet aan alle kwaliteitscriteria die door de onderzoeksgroep werden opgelegd, vooral omdat de benodigde gegevens niet zijn gerapporteerd. De context van de verschillende studies is niet vermeld, noch de leeftijd van de betrokken patiënten (‘volwassenen’). Fouten in de referenties bij het artikel maken het lezen en beoordelen ervan lastig. Maar deze fouten zijn gecorrigeerd in een elektronische versie van het artikel op de website van BMJ, waarin ook andere resultaten en tabellen zijn opgenomen, waardoor de meta-analyse beter te begrijpen is.

Effectiviteit

In deze meta-analyse zijn NSAID’s superieur ten opzichte van opioïden voor drie criteria: een grotere pijnreductie, minder toevlucht tot andere analgetica en minder ongewenste effecten. Men kan echter geen verschil aantonen voor het aantal patiënten dat op korte termijn (30 tot 60 minuten) pijnverlichting ondervindt. En uit deze studie kunnen we geen conclusies trekken over de duur tot effect optreedt of het effect op terugkeer van de pijn. Het verschil dat men meet op de visuele analoge schaal (VAS) is 4,6 mm in de homogene studies met NSAID’s versus opioïden. Zoals de auteurs in hun discussie vermelden, is dit verschil klinisch niet relevant (moet minstens 9 tot 13 mm zijn). De verschillende NSAID’s die langs niet-intraveneuze weg worden toegediend zijn diclofenac (zelden oraal of rectaal, in de meeste gevallen intramusculair) en indometacine (rectaal). De opioïden worden hoofdzakelijk intraveneus of intramusculair in vaste dosis gebruikt, vooral pethidine. De resultaten zijn dus niet extrapoleerbaar naar alle opioïden, noch naar titraties van opioïden.

Ongewenste effecten

Ernstige ongewenste effecten worden niet vermeld in de studies, hetgeen samen met de zeer korte observatieduur (24 uur) een belangrijke beperking is. Het enige ongewenste effect waarvoor de resultaten kunnen worden gepoold is ‘braken’, dat vaker voorkomt met pethidine dan met de gebruikte NSAID’s. Deze vaststelling kan echter niet worden veralgemeend naar alle opioïden of het getriteerd toedienen van morfine, een veelgebruikte techniek op de spoedgevallendienst.

Andere publicaties

Een eerdere meta-analyse (2) includeerde negentien publicaties (met twintig RCT’s) die NSAID’s (meestal diclofenac of indometacine langs parenterale weg) vergelijken met placebo (n=4) of met, vooral narcotische, analgetica (n=16). Men vond een statistisch significant effect voor de uitkomstmaat ‘verlichting van pijn na 20 tot 30 minuten’ met NSAID’s, vergeleken met placebo en vergeleken met narcotische analgetica (zowel voor partiële als een volledige verlichting van de pijn). In tekstboeken worden NSAID’s of opioïden aanbevolen (3,4) of alleen NSAID’s (5). Over dit onderwerp hebben we geen gevalideerde guideline gevonden (Sumsearch op 9 oktober 2005).

Aanbeveling voor de praktijk

Deze meta-analyse stelt vast dat bij volwassenen met nierkolieken veroorzaakt door nierstenen (met beeldvorming bevestigd), NSAID’s effectiever zijn dan opioïden voor de pijnresolutie . Het statistisch significante verschil tussen NSAID’s en opioïden is echter klinisch niet relevant. Wel stelt men minder braken vast met NSAID’s vergeleken met de in de studies gebruikte opioïden (voornamelijk een vaste dosis pethidine). In de huisartspraktijk zijn daarom NSAID’s de eerstekeuzebehandeling bij nierkolieken.

De redactie

1. Bartholomeeusen S, Buntinx F, De Cock L, Heyrman J. Het voorkomen van ziekten in de huisartspraktijk. Resultaten van de morbiditeitsregistratie van het Intego-netwerk Leuven: Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, 2001.
2. Labrecque M, Dostaler LP, Rousselle R, et al. Efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of acute renal colic. A meta-analysis. Arch Intern Med 1994;154:1381-7.
3. Nicholson F. Renal colic. In: Cameron P, Jellinek G, Kelly AM, et al, editors. Textbook of adult emergency medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000:372-4.
4. Moll J, Peacock WE. Urologic stone disease. In: Tintinally JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1999:640-5.
5. Askenasi R, Lheureux P. Manuel de médicine d’urgence. Editions de l’Université de Bruxelles – Maloine 4th ed. 1997:195.