Samenvatting

Achtergrond

Intra-articulaire infiltraties met corticosteroïden worden vaak gebruikt in de behandeling van knieartrose. Sommige studies tonen een tijdelijk positief effect op pijnverlichting en dagelijks functioneren.

Methode

Systematische review en meta-analyse

Geraadpleegde bronnen

Cochrane Library, Medline en Embase. Aanvullend werden onderzoekers gecontacteerd en referentielijsten nagekeken.

Geselecteerde studies

Men includeerde gerandomiseerde placebogecontroleerde studies waarin de effectiviteit van intra-articulaire infiltraties bij knieartrose werd onderzocht. Uit 41 artikels werden tien RCT’s geselecteerd. De oudste studie dateerde van 1958 en de recentste van 2003. Vier studies haalden een Jadad-score van 5 punten, vijf van 3 en één van 1 punt.

Bestudeerde populatie

De leeftijd van de patiënten varieerde van 60 tot 70 jaar en in de meeste studies was er een overwicht aan vrouwen. De knieartrose bestond sinds twee tot tien jaar.

Uitkomstmeting

Als primaire uitkomstmaat werd ‘verbetering van symptomen’ en als secundaire uitkomstmaat werd ‘pijn op een 100 mm visueel analoge schaal’ gepoold volgens het fixed-effectsmodel. Sensitiviteitsanalyses werden uitgevoerd voor studiekwaliteit, medicatiedosis, ervaring van degene die de infiltratie uitvoerde en ernst van de knieartrose.

Resultaten

Zes studies rapporteerden ‘verbetering van symptomen na twee weken’ en na pooling van de resultaten kon een significant effect van corticoïdinfiltraties worden vastgesteld (RR 1,66; 95% BI 1,37 tot 2,01). Een sensitiviteitsanalyse van statistisch significante studies kwam tot een NNT tussen 1,3 en 3,5 voor deze uitkomstmaat. Pooling van de resultaten van twee langetermijnstudies toonde een significante ‘verbetering van symptomen na 16-24 weken’ (RR 2,09; 95% BI 1,20 tot 3,65) met een NNT van 4,4. Vijf studies onderzochten het effect op pijn met een 100 mm visueel analoge schaal (VAS). Pooling van de resultaten toonde een statistisch significante reductie van pijn op de VAS in het voordeel van corticoïdinfiltraties [gewogen gemiddeld verschil -16,47 (95% BI -22,92 tot -10,03)]. Behalve tijdelijke roodheid en hinder werden er geen andere ongewenste effecten gerapporteerd.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat met intra-articulaire corticosteroïdinfiltraties de symptomen van knieartrose op korte termijn (twee weken) verbeteren. In twee methodologisch goed uitgevoerde studies kon men een significante verbetering op lange termijn (zestien tot 24 weken) vaststellen. Om een effect op lange termijn te verkrijgen is waarschijnlijk een dosis equivalent aan 50 mg prednison nodig.

Financiering

‘New Zealand Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Corporation’

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Methodologische beschouwingen

De auteurs doen een grondige en goed gedefinieerde zoektocht. Toch waarschuwen ze verder in de bespreking voor mogelijke publicatiebias door het ontbreken van ongepubliceerde studies. Selectie van studies, beoordeling van methodologische kwaliteit en data-extractie gebeurde door twee onafhankelijke onderzoekers. Voor de beoordeling van methodologische kwaliteit maakte men gebruik van de gevalideerde Jadad-schaal. De Jadad-score van de geïncludeerde studies varieert van 2 tot 5 op 10 punten, slechts vier van de tien studies werden dubbelblind uitgevoerd. De belangrijkste kenmerken van de gevonden studies worden in tabelvorm beschreven. Daaruit kunnen we afleiden dat het gaat om kleinschalige hospitaalstudies waarin verschillende klinische en radiologische criteria voor knieartrose werden gehanteerd, verschillende types en dosissen corticosteroïd werden geïnfiltreerd en sterk uiteenlopende uitkomstmaten werden gemeten. Niettegenstaande deze belangrijke klinische heterogeniteit doen de onderzoekers toch een poging om de resultaten te poolen met als globale uitkomstmaat ‘verbetering van symptomen’.

Interpretatie van de resultaten

In slechts drie van de zes gepoolde studies zag men een significante verbetering van symptomen. Dit kan dan wel een belangrijke patiëntgeoriënteerde uitkomstmaat zijn zoals de auteurs suggereren, maar de betekenis van dit globale effect is allerminst duidelijk. Wat wordt in twee verschillende studies bedoeld met respectievelijk ‘subjectieve’ en ‘algemene’ verbetering na een week? ‘Verbetering’ in een andere studie slaat dan weer op een pijnreductie van 30% op een VAS ten opzichte van het begin. De uitkomstmaat ‘verbetering van symptomen’ is te vaag om iets te kunnen zeggen over het reële effect van corticoïdinfiltraties op kniepijn en kniefunctie. De klinische betekenis van een significant verschil in pijnreductie van 16 op een 100 mm visueel analoge schaal voor pijn en dit enkel na een week, is evenmin duidelijk. Deze uitkomst was bovendien in slechts drie van de vijf gepoolde studies significant en slechts één studie werd dubbelblind uitgevoerd. Effect op functionaliteit is in deze meta-analyse niet nagegaan. In een recente Cochrane review zag men geen statistisch significant verschil in functionaliteit op korte termijn (één tot zes weken) tussen de interventie- en de controlegroep (1). Slechts één studie (2) onderzocht het effect van corticoïdinfiltraties (40 mg triamcinolon versus placebo om de drie maanden) gedurende twee jaar bij 33 patiënten. Noch voor pijn op de WOMAC-schaal, noch voor nachtelijke pijn, werd een significant verschil vastgesteld na één en twee jaar. Evenmin werd een significant verschil gerapporteerd voor stijfheid of functie op de WOMAC-schaal, en voor radiologische aantasting van de gewrichtsruimte (2). Wegens een tekort aan head-to-headstudies kunnen geen uitspraken worden gedaan over een verschil in effectiviteit tussen verschillende intra-articulaire corticosteroïden. Evenmin bestaat er bewijs voor een verband tussen dosis en respons. Er zijn geen vergelijkende studies tussen intra-articulaire corticoïdinfiltraties en lokale NSAID’s of paracetamol en NSAID’s per os (1).

De NHG-Standaard

De NHG-Standaard zegt: “Bij tussentijdse verergering of als met algemene maatregelen en analgetica onvoldoende pijnvermindering wordt bereikt, kan een intraarticulaire injectie met een glucocorticoïd, bijvoorbeeld triamcinolonhexacetonide, worden overwogen. Geef 20 tot 40 mg per keer en houd bij meerdere injecties een interval aan van één tot drie maanden. Het effect op de pijn kan één tot zes weken aanhouden” (3). De auteurs baseren zich vooral op een dubbelblinde placebogecontroleerde studie, die het effect onderzocht van een intra-articulaire injectie met 20 mg triamcinolonhexacetonide versus placebo bij slechts 34 patiënten (4). De reductie in pijn gemeten op een pijnschaal van 0 tot 10 was significant groter in de interventiegroep versus de placebogroep na een week, maar verdween na vier weken. Voor deze uitkomstmaat werd echter geen standaarddeviatie berekend, een reden waarom deze studie niet in de Cochrane review is opgenomen. Bovendien zag men geen significant verschil in aantal patiënten die pijnreductie rapporteerden. Dit klinisch irrelevante effect wordt nu bevestigd door andere studies. De auteurs van de standaard verklaren nog dat de techniek van corticoïdinfiltraties eenvoudig toe te passen is en er weinig relevante bijwerkingen zijn, zowel op korte als op lange termijn. Maar alle studies die tot nu toe werden uitgevoerd, hebben een te beperkte studiepopulatie om lokale (rode huiduitslag, synovitis, weefselatrofie, vetnecrose, calcificatie, destructie van het kraakbeen, sepsis, vasculaire necrose, hematoom) en algemene (vochtretentie, hyperglykemie, hypertensie) complicaties van intra-articulaire injecties aan te tonen. Bovendien moet nog in rekening gebracht worden dat alle infiltraties gebeurden door een ‘ervaren’ reumatoloog, die zich al dan niet heeft bediend van beeldvorming. Intra-articulaire injecties bij knieartrose zouden daarom in de eerste lijn misschien eerder moeten worden ‘afgeraden’.

Besluit

Deze meta-analyse van kleinschalige en klinisch sterk heterogene studies in het hospitaal toont aan dat intra-articulaire infiltraties met corticosteroïden bij patiënten met gonartrose versus placebo gedurende één week verbetering geven van de pijn. Er is onvoldoende evidentie voor een effect op lange termijn. Gegevens over veiligheid ontbreken. Op basis van de momenteel beschikbare evidentie is er daarom geen plaats voor intra-articulaire corticosteroïdinfiltraties in de behandeling van gonartrose in de eerste lijn.

1. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 1.
2. Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 2003;48: 370-7.
3. Bijl D, Dirven-Meijer PC, Opstelten W, et al. NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen. Huisarts Wet 1998;41:344-50.
4. Friedman DM, Moore ME. The efficacy of intraarticular steroids in osteoarthritis: a double-blind study. J Rheumatol 1980;7:850-6.