Samenvatting

In een eerdere publicatie rapporteerden dezelfde onderzoekers dat bij patiënten met een paniekstoornis CGT leidt tot een significant sterkere daling van het aantal panieksymptomen en tot een grotere verbetering van het algemeen welzijn dan een standaardbehandeling (1).

Via advertenties of doorverwijzing werden personen met een paniekstoornis met of zonder agorafobie geïncludeerd. Exclusiecriteria: behandeling voor een andere stoornis, onbehandeld middelenmisbruik in de laatste zes maanden, diagnose van psychose in de afgelopen vijf jaar, verhoogd suïciderisico. Uiteindelijk zijn 80 patiënten met een gemiddelde leeftijd van ongeveer 40 (SD 13) jaar (70% vrouw) in de studie opgenomen.

Tien psychotherapeuten met weinig ervaring in CGT werden opgesplitst in twee groepen. De therapeuten in de interventiegroep kregen in 12 tot 15 sessies CGT (psycho-educatie betreffende paniekstoornissen, ademhalingsoefeningen, cognitief herstructureren en blootstelling) aangeleerd. De patiënten werden vervolgens gerandomiseerd in een CGT-groep (n=38) en een standaardgroep (n=42). Eén en twee jaar na het einde van de behandeling werden de patiënten ondervraagd via vragenlijsten en interviews.

Primaire uitkomstmaten: veranderingen in ernst van paniek- en agorafobische klachten. Secundaire uitkomstmaten: veranderingen in ernst van depressie en algemeen welzijn. De klinische relevantie van verandering werd bepaald door het percentage patiënten te berekenen met een score boven een afkapwaarde, die was gebaseerd op een normale controlegroep. De analyse werd uitgevoerd volgens intention-to-treat en per protocol.

Bij aanvang van de studie namen 80 patiënten deel en na twee jaar waren gegevens bekend van 32 personen. De intention-to-treat-analyse toonde geen significante verschillen voor verandering van paniek- en agorafobische klachten tussen beide groepen, noch na de behandeling, noch tijdens de follow-up na één en twee jaar. Per protocol analyse toonde wel een significant grotere daling in paniekklachten en fobische klachten na één en twee jaar. Enkel voor paniekklachten zag men in de per protocol analyse een klinisch relevante verbetering met CGT. Er waren geen significante verschillen in gebruik van SSRI’s, benzodiazepines en bijkomende sessies psychotherapie.

De auteurs besluiten dat deze studie de doeltreffendheid op lange termijn van CGT bij paniekstoornissen in een klinische setting ondersteunt. CGT is effectiever dan een standaardbehandeling bij patiënten die minstens acht sessies hebben gevolgd.

Onderzoeksbeurs van National Institute of Mental Health (U.S.A.)

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Een aantal methodologische problemen bemoeilijken de interpretatie van deze studie. Weliswaar toonden analyses aan dat de therapeuten in de CGT-groep meer cognitief-gedragsmatige technieken gebruikten dan die in de standaardgroep. Toch blijft de vraag welke processen en technieken verantwoordelijk zijn voor de resultaten. Zo gebruikten therapeuten in de standaardgroep cognitief-gedragsmatige technieken en omgekeerd gebruikten therapeuten in de CGT-groep ook andere technieken. Daardoor is het niet mogelijk om behandeleffecten toe te schrijven aan specifieke of niet-specifieke factoren, een tekort waarmee veel onderzoek naar zogenaamde ‘empirisch ondersteunde psychotherapievormen’ momenteel kampt (1). Bovendien was het aantal sessies per patiënt klein en in de CGT-groep aanzienlijk minder dan de in het studieprotocol voorgeschreven 12 tot 15 sessies.

Ondanks deze methodologische problemen is dit een belangrijke studie, aangezien men probeert na te gaan of een evidence-based behandeling met cognitieve gedragstherapie op basis van ‘controlled trials’ uitgevoerd kan worden in de dagelijkse klinische praktijk. De exclusiecriteria zijn tot een minimum beperkt, wat de generaliseerbaarheid verhoogt (1), alhoewel suïcidale patiënten zijn geweerd.

Het is merkwaardig dat, ondanks het kleine aantal contacten, bij een substantieel deel van patiënten toch een langdurige verbetering van paniekklachten is bekomen. Psychotherapie en medicatie in de follow-up periode hadden echter geen effect op de uitkomst. Dit contrasteert met andere studies, die wel een beter effect vonden van voortgezette behandeling en vooral van de combinatie van psychotherapie en medicatie (2,3).

Analyse van de gegevens op basis van een klinisch significante verandering geeft aan dat er een plaats is voor kortdurende psychotherapeutische behandeling van paniekklachten. De bekomen vooruitgang is aanzienlijk, vooral bij patiënten die minstens acht sessies CGT volgden. Dit effect is ook duidelijk groter dan de langetermijneffecten van zowel psychotherapeutische als medicamenteuze kortdurende behandelingen voor andere courante psychiatrische stoornissen zoals depressie, eetstoornissen en een aantal andere angststoornissen (obsessief-compulsieve stoornis en posttraumatische stressstoornis). Hierbij vindt men een respons tussen 35 en 40% bij patiënten die de behandeling voltooien en van 25 tot 30% bij de intention-to-treat-analyse (4,5).

Als we echter naar andere parameters kijken, dient deze conclusie genuanceerd te worden. Zo is er na één en twee jaar nauwelijks verbetering van de depressieve klachten en het algemeen welzijn en blijven de meeste patiënten subklinische paniekklachten vertonen. Bovendien vermelden de auteurs dat een aanzienlijk aantal patiënten ook verder psychotherapeutische en medicamenteuze behandeling zocht in de follow-up periode. Dit laatste kan wijzen op ontevredenheid over het behaalde resultaat (1), maar door gebrek aan exacte cijfers kunnen we hierover geen uitspraken doen. De auteurs schenken nagenoeg geen aandacht aan de grote uitval vóór de behandeling. Initieel werden 155 patiënten gescreend en 38 daarvan voldeden niet aan de inclusiecriteria. Van de overblijvende patiënten vonden er twee dat de behandeling teveel tijd zou kosten en 29 gaven geen reden om niet deel te nemen. Om onduidelijke redenen valt een grote groep dus reeds uit voor aanvang van de behandeling. Hetzelfde geldt ook voor de therapeuten. Van de 24 aangesproken therapeuten waren er slechts tien bereid om mee te werken. Vooral een hoge ‘case-load’ en tijdsgebrek waren redenen om niet mee te doen.

Cognitieve gedragstherapie is dus duidelijk niet weggelegd voor alle patiënten (en ook niet voor alle therapeuten). Uit andere studies blijkt dat voor de behandeling van paniekstoornissen in de praktijk gemiddeld 29 CGT-sessies nodig zijn (3). Dit is aanzienlijk meer dan het aantal sessies in deze studie en wijkt ook af van richtlijnen (3). Bovendien blijkt dat bij (sub)klinische persoonlijkheidsproblematiek meer CGT-sessies nodig zijn en dat deze minder effectief zijn (1,3). Op basis van deze en vergelijkbare studies1 lijkt kortdurende CGT daarom aan te bevelen voor een subgroep van patiënten bij wie het klinische beeld vooral beheerst wordt door paniekklachten en die daarbuiten weinig comorbiditeit vertonen en de voorkeur geven aan de actieve CGT-aanpak. Voor andere patiënten lijkt vooral een combinatie van (langdurige) medicatie en psychotherapie aangewezen (2). Er zijn aanwijzingen dat kortdurende psychodynamische therapie effectief is bij patiënten met meer comorbiditeit (5). In België bestaan er momenteel geen structuren waarin CGT door niet-artsen op systematische wijze kan worden toegepast in de context van terugbetaling door de ziekteverzekering.

Besluit

De auteurs van deze studie besluiten dat cognitieve gedragstherapie (CGT) bij paniekstoornissen op lange termijn effectiever is dan een standaardbehandeling. Dit dient echter genuanceerd te worden. Een klinisch significante verandering wordt immers alleen bereikt bij een beperkte groep patiënten en alleen voor de paniekklachten. Door methodologische tekorten en de afwijkende setting zijn de resultaten moeilijk te vertalen naar de klinische praktijk in België.

1. Westen D, Novotny, CM, Thompson-Brenner H. The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings and reporting in controlled clinical trials. Psychol Bull 2004;130:631-63.
2. Furukuwa TA, Watanabe N, Churchill R. Combined psychotherapy plus antidepressants for panic disorder with or without agoraphobia. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 1.
3. Morrison KH, Bradley R, Westen D. The external validity of controlled clinical trials of psychotherapy for depression and anxiety: a naturalistic study. Psychol Psychother 2003;76:109-32.
4. Luyten P, Vliegen N. ‘Lost in translation’: de invloed van de ziektemetafoor op de classificatie en behandeling van psychopathologie. Tijdschr Klin Psychol 2005;4:243-53.
5. Milrod B, Leon AC, Busch F, et al. A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. Am J Psychiatry 2007;164:265-72.