Dit themanummer speelt in op de actualiteit. Heel wat waardevolle RCT’s zijn verschenen in de laatste jaren. Clinical Evidence bracht een prima overzicht 1 en op 14 maart 2000 vond een consensusconferentie plaats met een paar interessante bijdragen 2: vooral een prima weergave van het "Systematisch onderzoek naar de beschikbare gegevens in de wetenschappelijke literatuur", voorbereid door Projekt Farmaka 3.

De grootste controverse blijft de vraag omtrent de diagnose van een depressie. Het is de verdienste geweest van JAN HEYRMAN om deze problematiek helder te brengen op de Consensusconferentie 4. Hierbij wees hij op de enorme tegenstelling van de cijfers over frequentie van depressie in de bevolking versus de gegevens van databanken in de huisartsgeneeskunde.

De meeste epidemiologische studies komen tot cijfers variërend van 5 tot 30%. In de DEPRES-studie vindt men dat 17% van een Europese populatie zou lijden aan depressie, waarvan 7% aan een majeure depressie en 10% aan een mineure depressie 5. Hiertegenover staan de resultaten van de twee grote databanken in de huisartsgeneeskunde. Het Amsterdams transitieproject (300.000 patiëntcontacten) komt tot een prevalentie van 2,2%, waarvan 1% majeure depressie. De Maastrichtse databank komt tot 3,4%, waarvan 2% majeure depressie.

De stelling dat huisartsen de diagnose van depressie onvoldoende stellen, lijkt zeker niet onderbouwd 6. JAN HEYRMAN pleit voor een reactief denken in plaats van het "statisch etikettair denken"; een voorbijgaande depressie kan heel heilzaam zijn en heeft in de meeste gevallen geen deskundige hulpverlening, laat staan medicatie, nodig.

De DSM-IV is inderdaad slechts een instrument, een middel om tot een onderscheid te komen tussen een mineure en een majeure depressie. Dit is geen academische oefening maar een hulpmiddel om al of niet antidepressiva op te starten. In die zin is er meer onderzoek én overleg nodig over de indicatie om antidepressiva voor te schrijven: dit kan een motivatie zijn om tot een Vlaamse aanbeveling te komen.

Nieuw voor vele huisartsen zal waarschijnlijk zijn dat cognitieve en interpersoonlijke therapie bij een mineure depressie een bewezen effect hebben, even werkzaam zijn als antidepressiva en daarbij géén ongewenste bijwerkingen vertonen. Het is dus logisch dat dit prioriteit krijgt bij de aanpak van de meeste depressies. Ook de NHG-Standaard geeft aan dat het de taak is van de huisarts te praten met de depressieve patiënt en geeft hiervoor enkele summiere raadgevingen 7. Hierbij passen twee bedenkingen. Het was nooit bewezen dat "praten" met patiënten echt effectief is, wel als het gebracht wordt door hulpverleners, getraind in onder meer cognitieve gedragstherapie. We hebben echter weinig zicht op welke manier huisartsen dit invullen.

Er zijn weinig huisartsen die getraind zijn in cognitieve gedragstherapie. Nochtans blijkt uit de literatuur dat dit kan gebeuren in vier à vijf opleidingssessies 8. Op de Consensusconferentie werd daarom gepleit om belangstellende artsen de mogelijkheid te geven om zich te trainen in cognitieve gedragstherapie. Hiervoor zouden dan wel de randvoorwaarden dienen te veranderen, waaronder de honorering. Dit vormt geen bedreiging voor therapeuten, maar een waardering voor de gesprekken die heel wat huisartsen nu al voeren, maar dan gewoon wat gestructureerd 8,9: kwaliteitsverbetering.

Na de spectaculaire opkomst van de SSRI’s ten nadele van de TCA’s komt men nu langzaam tot een nieuw evenwicht. Als men steunt op onafhankelijke bronnen ziet men dat er een leidraad groeit die berust op een zestal keuzecriteria 1,3:

- Alle goed onderbouwde studies zijn het erover eens dat TCA’s en SSRI’s even effectief zijn: het slaagpercentage is 70%.

- TCA’s en SSRI’s hebben evenveel bijwerkingen, maar dan wel op verschillende functies. TCA’s zijn vooral anticholinerg en sederend en zijn minder aangewezen bij cardiovasculaire risicopatiënten, terwijl SSRI’s meer neurologische en gastrointestinale bijwerkingen veroorzaken. SSRI’s zouden minder gevaarlijk zijn bij overdosis, maar het voorkomen van suïcide is niet gedaald. De stelling dat TCA’s niet (meer) verantwoord zijn bij bejaarden, is niet onderbouwd 10.

- Een derde keuzecriterium is het sederend of activerend profiel van de meeste antidepressiva: in het gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium wordt dit duidelijk vermeld 11. Zo zijn amitriptyline en trazodon eerder sederend, is nortriptyline activerend en imipramine eerder neutraal. Bij de SSRI’s is fluoxetine vrij activerend en fluvoxamine sederend.

- In de uiteindelijke keuze kan ook de halfwaardetijd een rol spelen, in het licht van mogelijke intoxicaties: vooral bejaarden staan hieraan bloot. Hiervoor wordt fluvoxamine soms naar voor geschoven wegens zijn korte halfwaardetijd, zeker in tegenstelling tot fluoxetine.

- Een belangrijk keuzecriterium is in alle geval de ervaring met de verschillende groepen antidepressiva. De TCA’s zijn al tientallen jaren beschikbaar en de ongewenste nevenwerkingen zijn bekend. Over de SSRI’s komen nog dagelijks onbekende nevenwerkingen aan het licht, die soms zeer belangrijk zijn, zoals extrapyramidale bijwerkingen 12. In dit nummer van Minerva wordt een publicatie van de BMJ besproken, waarin de link wordt gelegd tussen SSRI’s en gastro-intestinale bloedingen 13: het zou een even groot risico geven als lagere dosissen van een NSAID (ibuprofen). In die zin lijkt het minder aangewezen om in de eerste lijn systematisch gebruik te maken van de recentere antidepressiva, waarvan de bijwerkingen nog niet of onvoldoende bekend zijn.

- Ten slotte zijn er enkele kostenbatenanalyses gebeurd, die spijtig genoeg enkel berusten op modellen en niet op RCT’s. Deze studies komen echter tot een duidelijke voorkeur voor de oudere TCA’s.

Uit dit overzicht blijkt dat de huisarts méér en méér kan steunen op objectieve wetenschappelijke bronnen om zijn of haar beleid te onderbouwen. Anderzijds zijn er nog veel vragen die dringend door studies op de eerste lijn dienen te worden beantwoord. Wanneer spreken we van depressie en wanneer dient de huisarts met antidepressiva te starten, bij welke personen is een langere toediening gewenst en hoelang is dit dan? Het belangrijkste lijkt echter te zijn dat huisartsen in alle geval steeds praten met de depressieve patiënt 4: laat ons dan werken aan de kwaliteit van ons medisch handelen en ook hier de regels van de evidence-based medicine toepassen. Huisartsen kunnen worden getraind in cognitieve gedragstherapie 8 en hiermee het overgrote deel van de depressies in de eerste lijn opvangen, tot en met de majeure depressies. Enkel voor depressies bij psychotische en/of manische patiënten, alsook bij zwaar suïcidale neigingen, zal een verwijzing noodzakelijk zijn. Dit is ook zinvol als de depressieve patiënt na vier à zes weken (medicamenteuze) therapie weinig of niets verbetert 17. Depressie is een uitdaging voor de huisarts: moeilijk maar lonend.

De kern van de zaak

• Er bestaan grote verschillen tussen de prevalentiecijfers voor depressie in bevolkingsonderzoeken en in registraties in de eerste lijn. Huisartsen hanteren een ander (meer reactief) model bij het diagnosticeren van een depressie.
• Bij mineure depressie zijn cognitieve en interpersoonlijke therapie minstens even werkzaam als behandeling met antidepressiva. Aangezien ze geen bijwerkingen vertonen, geniet deze aanpak de voorkeur bij mineure depressie.
• Er bestaat geen verschil in effectiviteit tussen SSRI’s en TCA’s in de behandeling van majeure depressie. Gezien de lange ervaring en het gunstige kostenbatenprofiel zijn de TCA’s nog altijd een eerste keuze. Bij patiënten met een cardiovasculair of anticholinerg risicoprofiel genieten SSRI’s de voorkeur.
• De optimale duur van behandeling van een depressie is nog onvoldoende onderzocht. Er is consensus dat een antidepressivum minstens vier à zes maanden moet worden toegediend om het risico op herval te reduceren. Er bestaat onvoldoende onderzoek naar de optimale duur van een behandeling met antidepressiva bij recidiverende en chronische depressies.

1. GEDDES J. Depressive disorders.Clinical Evidence 1999;2345-62.
2. Het doelmatig gebruik van antidepressiva. Teksten van de deskundigen. Deel 1 en 2. Consensusvergadering 14 maart 2000; Brussel. Brussel: RIZIV, 2000.
3. Het doelmatig gebruik van antidepressiva. Systematisch onderzoek naar de beschikbare gegevens in de wetenschappelijke literatuur. Consensusvergadering 14 maart 2000; Brussel. Brussel: RIZIV, 2000.
4. HEYRMAN J. Depressie en antidepressiva in de eerstelijnszorg. In: Het doelmatig gebruik van antidepressiva. Teksten van de deskundigen-Deel 1. Consensusvergadering 14 maart 2000; Brussel. Brussel: RIZIV, 2000.
5. LÉPINE J-P, GASTPAR M, MENDLEWICZ J, et al. Depression in the community: the first pan-European study DEPRES (Depression Research in European Society). Intern Clin Psychopharm 1997;12:19-29.
6. RUYS C. Wat verklaart de onderdiagnostiek van depressie in de eerste lijn? Een literatuurstudie. Huisarts Wet 1999;42:22-5.
7. VAN MARWIJK H, GRUNDMEIJER H, BRUEREN M, et al. NHG-Standaard Depressie. Huisarts Wet 1994;37:482-90.
8. ROGIERS R. Niet-medicamenteuze aanpak van depressie door de huisarts. In: Het doelmatig gebruik van antidepressiva. Teksten van de deskundigen-Deel 1. Consensusvergadering 14 maart 2000; Brussel. Brussel: RIZIV, 2000.
9. DE MEYERE M. Farmacologische behandelingsstrategieën. Antidepressiva in de eerste lijn. In: Het doelmatig gebruik van antidepressiva. Teksten van de deskundigen-Deel 1. Consensusvergadering 14 maart 2000; Brussel. Brussel: RIZIV, 2000.
10. LIVINGSTON M, LIVINGSTON H. New antidepressants for old people? The evidence that newer drugs are much better than the old is thin. BMJ 1999;318:1640-41.
11. BOGAERT M, MALOTEAUX J. Gecommentarieerd Geneesmiddelen repertorium. Brussel: Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 1999.
12. VAN ERMEN A, OTTERVANGER J, KURZ X, et al. Meldingen van vermoedelijke bijwerkingen van selectieve serotonine heropnameremmers in België en Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:1817-20.
13. DE ABAJO F, R ODRIGUEZ L, MONTERO D. Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ 1999;319:1106-9.
14. WOODS S, RIZZO J. Cost-effectiveness of antidepressant treatment reassessed. Br J Psychiatry 1997;170:257-63.
15. EDWARDS J. Drug Choice in Depression. Selective serotonin reuptake inhibitors or tricyclic antidepressants? CNS Drugs 1995;4:141-59.
16. LITTLEJOHNS P, C LUZEAU F, B ALE R, et al. The quantity and quality of clinical practice guidelines for management of depression in primary care in the UK. Br J Gen Pract 1999;49:205-10.
17. NOLEN W, HARTONG E, KNOPPERT-VAN DER KLEIN E. Behandelingstrategieën bij de manisch depressieve stoornis. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996.