Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Het doel van deze meta-analyse is het inschatten van het effect van een gewijzigde vetconsumptie op de cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Door middel van een systematische zoektocht in de literatuur (Cochrane Library, Medline,…) werden 27 relevante studies geïdentificeerd met een totaal van 30 902 persoonjaren. Deze studies concluderen dat vermindering en/of verandering van de vetinname nauwelijks (alleszins niet statistisch significant) een gunstig effect heeft op de totale mortaliteit terwijl de cardiovasculaire mortaliteit licht afneemt (9%). Er is wel een relatieve vermindering met 23% van de gecombineerde cardiovasculaire eindpunten, als de inspanningen minstens twee jaar worden volgehouden.

Bespreking

Het gunstig effect van medicamenteuze reductie van het serumcholesterol op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is goed bestudeerd, maar de invloed van een vetarm dieet op harde eindpunten is, eigenaardig genoeg, veel minder bekend. De meeste studies beperken zich tot het bewijs van de gunstige invloed van dieetaanpassingen op de lipidenspiegel. Hieruit besluiten dat dit ook resulteert in een nuttig effect op de morbiditeit en de mortaliteit is echter een (niet-wetenschappelijke) sprong te ver 1. Sedert een halve eeuw wordt een AVVZ-dieet geadviseerd ter preventie van cardiovasculaire aandoeningen, maar deze hypothese is enkel ondersteund door observationele studies en systematische review wordt uitgaande van een (onderzoeks)vraag op systematische wijze gezocht naar originele studies die een antwoord kunnen geven op deze vraag. Hierbij worden de geraadpleegde databanken en de gebruikte analysemethoden vermeld. De gevonden resultaten en achtergrondkenmerken van de individuele studies worden op een expliciete wijze beoordeeld en geanalyseerd. Elke meta-analyse wordt in principe voorafgegaan door een systematische review.">systematische reviews van RCT’s met als eindpunt het beheersen van het serumcholesterol 2,3. Een vermindering van het serumcholesterol met 5% bereikt men met een reductie van de dagelijkse vetconsumptie tot 30% van de totale dagelijkse energiebehoefte. Hiervan bestaat < 10% uit verzadigd vet en is de dagelijkse cholesterolinname < 300 mg. De effectiviteit van deze adviezen in een eerstelijnssituatie is zelfs nog nooit aangetoond. Deze meta-analyse hoopt duidelijkheid te scheppen in de mate waarin aangepaste dieetmaatregelen een resultaat hebben op harde eindpunten.

De auteurs van deze systematische review ondervinden blijkbaar veel problemen met het rekruteren van geschikte studies. Het aantal behouden artikels in de tekst (n=27) komt niet overeen met het aantal vermeld in de samenvattende figuur (n=11). En waarom worden dertien studies waarin geen enkel eindpunt optrad, niet in aanmerking genomen?

Over de homogeniteit worden geen details gepubliceerd, maar ze lijkt ondermaats. Studies met verschillende primaire onderzoeksvragen (zoals invloed van vetvrij dieet op cardiovasculaire eindpunten, maar ook op atherosclerose, mastopathie, gewichtsreductie, huidkanker, borstkanker, recidief infarct,...) worden samen geanalyseerd. Een overzichtstabel met gegevens over de invloed van dieetmaatregelen op de daling van serumlipiden wordt niet gegeven, hoewel deze gegevens later wel in de analyse worden betrokken! Deze review is de naam ‘meta-analyse’ nauwelijks waard.

De review handelt over 30 902 persoonjaren van observatie. De invloed van vetarme voeding op de reductie van de totale mortaliteit is nihil en de vermindering van cardiovasculaire mortaliteit en cardiovasculaire accidenten is enkel tendentieus, zeker als een interventiestudie met visolie uit de analyse wordt geschrapt. Hierbij kunnen we opmerken dat in de tekst de vermindering op cardiovasculaire voorvallen significant is (16% reductie) maar in de forest plots duidelijk niet! Een subanalyse met studies op langere termijn (> twee jaar) tonen wel een significante vermindering van het risico van gecombineerde cardiovasculaire gebeurtenissen (odds is een kansverhouding, namelijk de verhouding van de kans op het optreden van een ziekte of gebeurtenis en de kans op het niet-optreden ervan. De odds ratio (OR) is de verhouding van twee odds.">OR 0,77; 95% BI 0,62-0,96). Metaregressieanalysen om het verband aan te tonen tussen de eindpunten en vermindering van de serumcholesterolconcentraties (11%) tonen een positieve correlatie maar significantie wordt niet bereikt.

De auteurs concluderen dat bij mannen (er zijn onvoldoende gegevens over vrouwen) pas na twee jaar een kleine maar significante vermindering van cardiovasculaire problemen en een tendens tot vermindering van totale mortaliteit kan worden aangetoond als een patiënt wordt behandeld met vetarm dieet. Het is opvallend dat zelfs na tientallen jaren van overtuigde preventieve inspanningen om via dieet de cardiovasculaire sterfte te doen dalen, er nauwelijks wetenschappelijke bewijsvoering bestaat over de effectiviteit ervan. Het is even typerend hoe moeizaam een poging tot meta-analyse over dit onderwerp verloopt. De vraag rijst dan of er ooit wel genoeg fondsen zullen worden gevonden om dit toch wel belangrijk gezondheidsprobleem beter te laten onderzoeken.

Besluit

Hoewel de doeltreffendheid op de eerste lijn nog niet is bewezen, is een vetarm dieet ter preventie van cardiovasculaire problemen en sterfte waarschijnlijk een nuttige maatregel. Dit moet echter wel lang genoeg (langer dan twee jaar) worden volgehouden.

Belangenvermenging/financiering

Er is geen belangenvermenging vermeld. Financiële ondersteuning van de auteurs komt van de ‘Systematic Reviews Training Unit, Institute of Child Health, University of London’ en de ‘British Heart Foundation’.

Literatuur

1. De Cort P. Het belang van lichaamsbeweging en dieet bij het verlagen van LDL-cholesterolwaarden. Huisarts Nu (Minerva) 1999;28(9):383-5.
2. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, et al. Dietary fat intake and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1997;337:1491-9.
3. Thorogood M, Hillsdon M, Summerbell C.What are the effects of advice to lower dietary cholesterol? Clin Evid 2002;7:47-8.