Samenvatting

De waarschijnlijkheid van een fractuur van de enkel of de middenvoet bij een patiënt die zich aanmeldt met een letsel aan de enkel hangt af van de medische setting. Ze zal hoger zijn op een spoedgevallendienst (maximaal 15%) dan in een huisartsenpopulatie (1 tot 4% afhankelijk van de soort praktijk 1 ). Voor elk letsel een radiografie aanvragen is duur. In 1992 heeft Stiell 2 duidelijke criteria voorgesteld om een eerste selectie op basis van klinische symptomen mogelijk te maken, namelijk de ‘Ottawa enkelregels’. Het gebruik van deze regels laat toe om een radiografisch onderzoek voor te behouden voor gevallen waarbij een fractuur waarschijnlijk is. Zij steunen op de volgende criteria:

Radiografieën zijn nodig in geval van pijn ter hoogte van de malleoli en bij aanwezigheid van één van de volgende vaststellingen:

• pijnlijke palpatie van de onderste 6 cm van de laterale of mediale malleolus,
• onmogelijkheid om vier passen te zetten, hetzij onmiddellijk na het ongeval, hetzij tijdens het onderzoek.

Radiografieën zijn nodig in geval van pijn ter hoogte van de middenvoet en bij aanwezigheid van één van de volgende vaststellingen:

• pijn ter hoogte van de basis van metatarsaal V,
• pijn ter hoogte van het tarsaal os naviculare,
• onmogelijkheid om vier passen te zetten, hetzij onmiddellijk na het ongeval, hetzij tijdens het onderzoek.

Vele studies hebben de waarde van deze regels onderzocht. Bachmann et al. maken er een methodologische synthese van na een uitgebreide zoektocht in de literatuur. Zij hebben de studies behouden die het mogelijk maken om de sensitiviteit (gevoeligheid) van een test is de proportie van werkelijk zieken in de populatie bij wie een positief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle zieke personen). Een test met een hoge sensitiviteit detecteert een hoge proportie van werkelijk zieke personen. Sensitiviteit = a / a + c">sensitiviteit en de specificiteit van een test is de proportie van personen in de populatie die de ziekte niet hebben en bij wie een negatief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle personen die de ziekte niet hebben). Een test met een hoge specificiteit geeft weinig fout-positieve resultaten. Specificiteit = d / b + d.">specificiteit van de test te evalueren. Van de 32 geïdentificeerde studies werden er vijf niet opgenomen in de meta-analyse om verschillende redenen: alleen abstract gepubliceerd, niet-prospectief onderzoek, radioloog op de hoogte van de resultaten van de test (niet blind), wijzigingen van de regels. De 27 geïncludeerde studies leveren 39 tabellen met gegevens over sensitiviteit, gemiddelde specificiteit, negatieve likelihood ratio (analyse met heterogeniteit bestaat tussen verschillende studies in een meta-analyse, moet een ander model gebruikt worden om de gegevens te poolen en te analyseren: het random effects model, een statistisch model ontwikkeld voor meta-analyse door DerSimonian & Laird (1986). Bij dit model neemt men aan dat de verschillende effecten die in studies worden gevonden, berusten op toevalsvariatie, maar ook op werkelijke variatie tussen studies. Het uitgangspunt van het random effects model is dat er een ‘populatie’ van mogelijke effecten bestaat met een verdeling rond een gemiddeld globaal effect.">random effects model). De belangrijkste resultaten zijn weergegeven in tabel 1.

De auteurs concluderen dat de Ottawa enkelregels een nuttig instrument zijn ter uitsluiting van fracturen van de enkel en de middenvoet met een sensitiviteit van 100% en een matige specificiteit. Door het toepassen van deze regels kan het aantal onnodige radiografieën met 30 tot 40% worden gereduceerd.

Populatie

Tijdstip van onderzoek

Bespreking

Deze synthese is uitgevoerd op basis van een systematische zoektocht in meerdere databanken, zonder beperking in taal en met validering van de in aanmerking genomen studies en volgens een correcte methodologie. De resultaten werden gepoold volgens de verschillende karakteristieken van de bestudeerde groepen (kinderen of volwassenen, enkel of middenvoet, prevalentie van fractuur, tijdstip van onderzoek). Ze tonen een zeer goede sensitiviteit (bijna 100%) van de test om een fractuur uit te sluiten, maar een povere specificiteit (26 tot 40%) om een fractuur aan te tonen. Anders uitgedrukt: de negatieve likelihood ratio is laag, dus een negatieve test kan een fractuur met hoge waarschijnlijkheid uitsluiten 1 , hetgeen wordt geïllustreerd door de lage waarschijnlijkheid van een fractuur in geval van een negatieve test.

Op de 15 581 patiënten die in de 27 studies werden geïncludeerd, vertoonden er 47 (0,3%) een vals-negatief resultaat, dit betekent een fractuur ondanks een negatieve test. De sensitiviteit van de test is beter indien de test wordt toegepast in de eerste 48 uren na het trauma (99,6%). Ook bij kinderen is de sensitiviteit hoog (99,3%).

De Ottawa enkelregels worden aanbevolen in de recente internationale en nationale guidelines 3-5 . Maar ook andere testen zijn voorgesteld, zoals bijvoorbeeld deze van Kievit uit Leiden 6 die bijkomende elementen bij de Ottawa regels includeerde, namelijk deformatie, instabiliteit, crepitaties, bleekheid, cyanose, hematoom, haemartrose en leeftijd. De specificiteit van deze test is beter (88%; 95% BI 85-91), maar de sensitiviteit is minder (83%; 95% BI 69-94).

Alhoewel de Ottawa enkelregels gevalideerd zijn om patiënten te selecteren voor wie een radiografie niet nodig is, wordt radiografisch onderzoek in de praktijk vaak gerechtvaardigd door wettelijke noodzaak (arbeidsongeval bijvoorbeeld), verzekering (sportongeval) of onder druk van de patiënt.

Aanbeveling voor de praktijk

De Ottawa enkelregels zijn een gemakkelijke en gevalideerde test om een fractuur uit te sluiten in geval van een letsel aan de enkel of de middenvoet bij volwassenen en kinderen. De sensitiviteit van deze test is hoger binnen de eerste 48 uur na het ongeval.

De redactie

Financiering

Niet vermeld

Belangenvermenging

Niet aangegeven

1. Michels J, Bruyninckx R, Boeckx J. Acuut enkelletsel. Besliskunde oefening. Huisarts Nu 2000;9:394-9.
2. Stiell J, Greenberg G, Mc Knight R, et al. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med 1992;21:384-90.
3. Van Dijk C. CBO-richtlijn voor diagnostiek van het acute enkelletsel. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2097-101.
4. Goudswaard A, Thomas S, Van Den Bosch W, et al. NHG-Standaard Enkeldistorsie. Huisarts Wet 2000;43:32-7.
5. Wijffels P, De Naeyer P, Van Royen P. Enkeldistorsie. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2000;9:382-93.
6. Van Riet YE, Van der Schouw Y, Van der Werken C. Minder röntgenfoto's en toch goede klinische zorg door geprotocolleerde fysische diagnostiek bij enkelletsels. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:224-8.