Samenvatting

Achtergrond

Hoewel de incidentie van longembolie in de huisartspraktijk laag is (0,5 per 1 000 patiënten per jaar (1)), gaat deze aandoening gepaard met een hoge mortaliteit (26%) en een belangrijke morbiditeit (26% recidiverende embolieën) wanneer geen anticoagulantia worden toegediend. De diagnose van longembolie mag niet alleen op klinische gegevens worden gebaseerd, aangezien deze niet specifiek zijn. Pulmonaire angiografie wordt nog altijd beschouwd als referentietest (‘gouden standaard’). Maar dit onderzoek is moeilijk uitvoerbaar en duur. Daarom zijn verschillende strategieën ontwikkeld, die meerdere invasieve en niet-invasieve technieken in opeenvolgende stappen associëren: pulmonaire angiografie, pulmonaire angiografie met CT-scan, pulmonaire ventilatie-perfusiescan, radiografie van de thorax, thoracale CT-scan, spiraal CT-scan (met intraveneuze inspuiting van contrastmiddel, de zogenaamde ‘angioscan’), echografie (ultrasonografie + Doppler) van de onderste ledematen, flebografie, flebografie met spiraal CT-scan, bepaling van D-dimeren, NMR, impedantie-plethysmografie, bepaling van de arteriële bloedgaswaarden en elektrocardiogram.

Methode

Geraadpleegde bronnen

De auteurs zochten in de databanken van Medline (1966 tot februari 2003), EMBASE en DARE (Cochrane Library) naar Engelstalige studies.

Geselecteerde studies

Zij selecteerden de studies die beantwoordden aan de volgende criteria: prospectieve studies waarbij de patiënten opeenvolgend werden geïncludeerd, met een vooraf gedefinieerde diagnostische strategie, behandeling met anticoagulantia die werd gestopt na uitsluiten van een longembolie, een gedetailleerde beschrijving van de follow-up, een followup van ten minste drie maanden met minder dan 10% studie- uitval en een gedetailleerde beschrijving van het diagnostisch beleidsplan bij patiënten met recidiverende symptomen van veneuze trombo-embolie. Van de 77 geïdentificeerde studies voldeden er 25 aan de selectiecriteria.

Bestudeerde populatie

Meer dan 7 000 geïncludeerde patiënten in de negentien geselecteerde studies werden verzorgd in een ziekenhuis, sommigen in een (tertiair) referentieziekenhuis of een gespecialiseerde dienst voor de behandeling van trombo-embolie. Enkele studies waren multicenterstudies. De meeste patiënten waren vóór verwijzing niet gehospitaliseerd. Karakteristieken van deze geïncludeerde patiënten zijn niet vermeld.

Uitkomstmeting

De accuraatheid van de verschillende diagnostische strategieën werd geëvalueerd aan de hand van het aantal tromboembolische gevallen (diepe veneuze trombose of longembolie) die zich voordeden tijdens een periode van ten minste drie maanden zonder anticoagulerende behandeling bij patiënten bij wie eerder op basis van een negatieve test een longembolie was uitgesloten. De studies werden ingedeeld in drie diagnostische strategieën: strategieën waarbij alle verwezen patiënten werden getest, strategieën waarbij patiënten werden getest na een eerste diagnostische ronde en strategieën waarbij men na twee voorafgaande diagnostische ronden testte.

Resultaten

Analyse van negentien studies (4 111 patiënten) toont aan dat bij alle verwezen patiënten goede uitsluitende strategieën zijn: pulmonaire angiografie (fout-negatief bij 0,8%; bovengrens van 95% BI 2,1), longperfusie scintigrafie (fout-negatief bij 0,9%; bovengrens van 95% BI 2,3), de combinatie van longperfusie scintigrafie en onderzoek (compressieechografie of impedantie plethysmografie) van de onderste ledematen (fout-negatief bij 0,6% indien beide onderzoeken normaal zijn; bovengrens van 95% BI 1,2) of een strategie waarbij tevens D-dimeren worden bepaald (fout-negatief bij 0,0%; bovengrens van 95% BI 1,8)

Voor de diagnostische strategieën na een eerste diagnostische stap (abnormale of niet-conclusieve longscintigrafie, matige of matige tot hoge klinische voorkans; 3 374 patiënten) geven de beste resultaten: pulmonaire angiografie (foutnegatief bij 1,3%; bovengrens van 95% BI 2,8) en herhaaldelijk gedurende tien dagen onderzoeken van de onderste ledematen met impedantie plethysmografie (fout-negatief bij 1,7%, bovengrens van 95% BI 2,8) of met compressieechografie (fout-negatief bij 0,5%; bovengrens 95% BI 1,3). Voor de strategieën na twee voorafgaande diagnostische stappen (685 patiënten) is het de combinatie van een compressie- echografie en een pulmonaire angiografie die het meest accuraat is (fout-negatief bij 0,8%; bovengrens van 95% BI van 4,2) bij patiënten met verhoogde D-dimeren, een normale longscintigrafie en een matige tot hoge klinische voorkans.

Conclusie van de auteur

De auteurs besluiten dat in een eerste stap een normale longperfusie scintigrafie of een associatie van normale Ddimeren en lage klinische voorkans belangrijk zijn. Na een eerste diagnostisch onderzoek zijn in een tweede stap pulmonaire angiografie en longscintigrafie betrouwbare diagnostische tests.

Financiering

Niet vermeld

Belangenvermenging

Niet aangegeven

Bespreking

Methodologische beschouwingen

In deze systematische review wordt in drie verschillende databanken gezocht, maar men beperkte zich tot publicaties in het Engels. De geïncludeerde studies onderzoeken verschillende diagnostische strategieën met verschillende opeenvolgende stappen. Vergelijkingen zijn dus moeilijk, temeer omdat deze systematische review geen nauwkeurige beschrijving geeft van de patiënten die in de verschillende studies werden geïncludeerd: het uitgangsrisico (voorkans) van trombo-embolie wordt zelden gerapporteerd. De auteurs vermelden wel dat de algemene prevalentie van longembolie in de verschillende studies vergelijkbaar is (op enkele uitzonderingen na). Het gekozen criterium voor nauwkeurigheid van een test (gevallen van bevestigde trombo-embolie, DVT of longembolie in de drie maanden follow-up) is klinisch relevant, vooral omdat de aandoening ‘trombo-embolie’ in zijn geheel moet worden beschouwd en niet mag worden beperkt tot enkel ‘longembolie’. Een systematische vergelijking met de gouden standaard voor het uitsluiten van een longembolie (klassieke pulmonaire angiografie) lijkt omwille van haalbaarheid en veiligheid onmogelijk. Anderzijds kan op deze manier het klinische probleem niet als een geheel (veneuze trombo-embolie) worden geëvalueerd.

Deze review includeert studies die gepubliceerd zijn tussen 1983 en 2002, dus met de methodologische kwaliteit en analysetechnieken die ten tijde van het onderzoek gangbaar waren.De verschillen tussen de gebruikte D-dimeertests, de specificiteit en negatieve voorspellende waarde (2), worden niet afzonderlijk besproken. De verbeteringen in de techniek van de spiraal CT-scan (‘multislice’) wordt evenmin in rekening gebracht. Geen enkele geïncludeerde studie heeft twee strategieën rechtstreeks vergeleken.

Keuze van de diagnostische strategie

De auteurs kiezen in hun bespreking voor de strategieën met een faalpercentage (fout-negatieven) van minder dan 3% (bovengrens van het 95% BI). Het gaat dus om methoden om een longembolie uit te sluiten. In eerste instantie komen hiervoor in aanmerking: een normale pulmonaire angiografie, een normale longperfusie scintigrafie, een normale longperfusie scintigrafie gecombineerd met normale resultaten bij onderzoek van de onderste ledematen, een normale D-dimeertest, een normale D-dimeertest met een lage klinische voorkans. In de studie van Ferreti komt men tot een minder gunstig resultaat voor een normaal echo- Doppleronderzoek gecombineerd met een normale spiraal CT-scan bij patiënten met een klein tot matig risico (faalpercentage van 5,5 met bovengrens van 95% BI 11,6) (3). Dit verschil is zeer waarschijnlijk te wijten aan de geringere betrouwbaarheid van een geïsoleerd echo-Doppleronderzoek in vergelijking met een herhaling van dit onderzoek. De betrouwbaarheid van dit onderzoek is eveneens afhankelijk van de uitvoerder. In een recentere studie bleek een geïsoleerd duplexonderzoek (met kleuren-Doppler) van de beide onderste ledematen effectiever te zijn om een DVT uit te sluiten (4): in de drie maanden opvolging na een negatief onderzoek, ontwikkelden drie van de 375 patiënten een symptomatische diepe veneuze trombose (0,80%; 95% BI 0,16 tot 2,33). Dit onderzoek werd echter uitgevoerd in een tertiair ziekenhuis door geroutineerde onderzoekers en geïnterpreteerd door vasculaire chirurgen. Daarnaast is de studie van Ferreti ook ouder (destijds beschikte men over minder performante CT-scan). Een recentere studie geeft betere resultaten van de one-slice spiraal CT-scan (5): in geval van een negatief (n=248; 48,6%) of onduidelijk resultaat (n=8; 1,6%), hebben herhaalde echografische onderzoeken twee gevallen van trombo-embolie (twee onmiddellijk en geen na vier en zeven dagen) aangetoond, en een tromboembolie werd opgemerkt bij 0,4% (95% BI 0 tot 2,2) van deze patiënten in de drie maanden follow-up.

Opvallend is een minder goed resultaat van de combinatie van een longperfusie scintigrafie met een lage klinische voorkans of normale D-dimeertest met lage klinische voorkans (bovengrens van 95% BI respectievelijk 7,4 en 6,7). Over de veiligheid van de verschillende strategieën in termen van iatrogene schade wordt niets vermeld.

Het juryrapport van de consensusvergadering van het RIZIV neemt geen duidelijke positie in over de keuze van de strategie (6). Zij stellen voor om, in eerste instantie ofwel D-dimeren te bepalen, ofwel een longscintigrafie, ofwel een spiraal CT-scan uit te voeren. Ramzi et al. houden zich bij een guideline van het ‘Institute for Clinical Systems Improvement’ (Verenigd Koninkrijk) die ofwel een angioscan, ofwel een longperfusie scintigrafie als eerste keuze voorstelt (7). De auteurs van de hier besproken systematische review besluiten tevens dat de keuze niet enkel moet afhangen van de nauwkeurigheid van het onderzoek, maar ook van de lokale toegankelijkheid ervan en van de ervaring van de uitvoerders.

Voor de huisartspraktijk

De rol van de huisarts in het beleid bij longembolie is beperkt, maar essentieel, vooral bij de eerste diagnostische oriëntatie. De voorkans van een longembolie bepalen is de eerste stap. De criteria van Wells zijn hiervoor nuttig (6). In geval van een lage voorkans kan een bepaling van de D-dimeren het vervolg van de diagnostische strategie sturen. In geval van een normale D-dimeertest kan volgens deze review en ook andere auteurs gestopt worden met verdere diagnostiek (8,9). In geval van gestegen D-dimeren moet men een ander onderzoek uitvoeren, evenals bij patiënten met een matige tot hoge voorkans. De behandelende arts zal zijn patiënt verwijzen naar de ziekenhuisdienst die beschikt over de mogelijkheid om onmiddellijk, hetzij een longperfusie scintigrafie, hetzij een pulmonaire angiografie en eventuele andere onderzoeken in functie van dit eerste onderzoek uit te voeren. De waarde van de ‘angioscan’ moet nog worden aangetoond aan de hand van dezelfde criteria als in deze review.

Aanbeveling voor de praktijk

Deze systematische review toont de waarde van verschillende onderzoeken als eerste stap in de diagnostiek van longembolie: pulmonaire angiografie, longperfusie scintigrafie en D-dimeertest. De nauwkeurigheid van de angioscan moet nog worden aangetoond. In de praktijk blijft de bepaling van het risico van longembolie de eerste stap. In geval van laag risico is bepaling van de D-dimeren het eerste onderzoek. Indien de D-dimeertest normaal is, is verder onderzoek overbodig. Indien de D-dimeren verhoogd zijn, is een verdere oppuntstelling noodzakelijk,evenals bij patiënten met een matig tot hoog risico. In dit geval is een longperfusie scintigrafie het meest toegankelijke accurate onderzoek.

De redactie

1. Bartholomeeusen S, Buntinx F, De Cock L, Heyrman J. Het voorkomen van ziekten in de huisartspraktijk. Resultaten van de morbiditeitsregistratie van het Intego-netwerk. Leuven: Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, 2001.
2. Michiels J, Schroyens W, De Maeseneer M. Niet-invasieve diagnostiek van diepe-veneuze trombose mt de combinatie van een snelle D-dimeertest, klinische score en echografie. Teksten van experten. Consensusvergadering RIZIV, 5 november 2002. Brussel: RIZIV, 2002.
3. Ferretti G, Bosson J, Buffaz P, et al. Acute pulmonary embolism: role of helical CT in 164 patients with intermediate probability at ventilation-perfusion scintigraphy and normal results at duplex US of the legs. Radiology 1997;205:435-8.
4. Stevens S, Elliott G, Chan K, et al. Withholding anticoagulation after a negative result on duplex ultrasonography for suspected symptomatic deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2004;140:985-91.
5. Van Stijen M, De Monyé W, Schierek J, et al. Single-detector helical computed tomography as the primary diagnostic test in suspected pulmonary embolism: a multicenter clinical management study of 510 patients. Ann Intern Med 2003;138:307-14.
6. Het doelmatig gebruik van niet-gefractioneerde heparines, heparines met laag moleculair gewicht en orale anticoagulantia bij de preventie en behandeling van veneuze trombo-embolische aandoeningen. Juryrapport. Consensusvergadering RIZIV, 5 november 2002. Brussel: RIZIV, 2002.
7. Ramzi D, Leeper K. DVT and pulmonary embolism: Part I. Diagnosis. Am Fam Physician 2004;69:2829-36.
8. Douketis J. A negative D-Dimer result and low risk clinical status effectively ruled out DVT in symptomatic patients. Evid Bas Med 2000;5(3):92. Comment on: Aschwanden M, Labs KH, Jeanneret C, et al. The value of rapid D-dimer testing combined with structured clinical evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. J Vasc Surg 1999;30:929-35.
9. Lemiengre M, Vanhee L. Welke D-dimeertest is de beste om DVT of longembolie uit te sluiten? Minerva 2005;(4)3:42-4.