Bij de behandeling van type 2-diabetes is metformine onomstootbaar het eerstekeuze geneesmiddel. Metformine is het enige orale antidiabeticum (OAD) met een bewezen effect op het vlak van preventie van cardiovasculaire mortaliteit. Bij onvoldoende glykemiecontrole met metformine voegde men klassiek een hypoglykemiërend sulfamide toe. Er zijn echter ook nog andere mogelijkheden: acarbose, insulines, glitazonen, DPP-4-inhibitoren (gliptines), analogen van het GLP-1 (incretinemimetica: exenatide, liraglutide). Welk antidiabeticum kunnen we toevoegen bij onvoldoende glykemiecontrole met een bitherapie en in het bijzonder met metformine + een hypoglykemiërend sulfamide? Wat is het relatieve nut van de verschillende opties voor de behandeling van type 2-diabetes met een tritherapie?

in 2011 publiceerden Gross et al. een methodologisch complexe en correcte netwerk meta-analyse met directe en indirecte vergelijkingen van de verschillende opties (1). De vijf bovengenoemde geneesmiddelenklassen leidden in vergelijking met placebo tot een niet-significant verschil op het vlak van werkzaamheid, hier HbA1c (zie tabel).

Op het vlak van gewichtstoename was er versus placebo geen verschil voor acarbose : een gunstig effect (gewichtsverlies) voor analogen van het GLP-1 en een negatief effect (gewichtstoename) voor insuline en glitazonen (zie tabel).

Voor het risico van hypoglykemieën konden de auteurs geen meta-analyse uitvoeren omdat de gegevens hiervoor niet volstonden. Ze konden alleen besluiten dat insuline het risico van ernstige hypoglykemische episodes verdubbelt in vergelijking met een behandeling zonder insuline.

Een algemene keuze aanbevelen is niet mogelijk met deze gegevens; men moet iedere optie individueel bekijken en rekening houden met de bovenvermelde elementen, maar ook met de andere ongewenste effecten van de verschillende geneesmiddelen. Naar aanleiding van twee studies in 2011 publiceerde Minerva twee besprekingen over de ongewenste effecten van de gliptines, de analogen van het GLP-A en de glitazonen (2-5).

Besluit

De verschillende behandelingen die men mogelijk kan toevoegen aan de associatie van metformine en een hypoglykemiërend middel, verschillen onderling niet qua effect op HbA1c; men dient iedere behandelingsoptie per patiënt af te wegen en rekening te houden met de mogelijke ongewenste effecten.

Referenties

1. Gross JL, Kramer CK, Leitao CB, et al, Diabetes and Endocrinology Meta-analysis Group (DEMA). Effect of antihyperglycemic agents added to metformin and a sulfonylurea on glycemic control and weight gain in type 2 diabetes: a network meta-analysis. Ann Intern Med 2011;154:672-9.
2. Chevalier P. Bij onvoldoende gecontroleerde diabetes een DPP-4-inhibitor toevoegen? Minerva 2011;10(6):73-4.
3. Esposito K, Cozzolino D, Bellastella G, et al. Dipeptydil-4 inhibitors and HbA1c target of <7% in type 2 diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab 2011;13:594-603.
4. Chevalier P. Doeltreffendheid en veiligheid van orale antidiabetica voor de behandeling van type 2-diabetes: update. Minerva online 28/09/2011.
5. Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, et al. Comparative effectiveness and safety of medications for type 2 diabetes : an update including new drugs and 2-drug combinations. Ann Intern Med 2011;154:602-13.