Duiding
Nieuwe anticoagulantia en anti-aggregantia na acuut coronair syndroom
28 05 2012
Zorgberoepen
Nieuwe orale anticoagulantia na acuut coronair syndroom
Talrijke studie evalueren het nut van de nieuwe orale anticoagulantia voor verscheidene indicaties (zie website Minerva: Themadossiers, Orale anticoagulatie: nieuwe geneesmiddelen), o.m. na een acuut coronair syndroom (ACS). De laatste studie die verscheen voor deze indicatie onderzocht het effect van rivaroxaban (ATLAS ACS2-TIMI 51studie (1)). Deze studie vervoegt de eerdereevaluaties van dabigatran (RE-DEEM-studie (2)) en van apixaban (APPRAISE-2-studie (3)). Onderstaande tabel vermeldt alle kenmerken en resultaten van de drie studies.
|
ATLAS ACS2 – TIMI-studie |
RE-DEEM-studie |
APPRAISE 2-studie |
Fase |
Fase-3-studie |
Fase-2-studie |
Fase-3-studie |
Populatie |
15 526 patiënten in de 7 dagen na ACS (STEMI of NSTEMI, instabiele angor) |
1 861 patiënten in de 14 dagen na STEMI of NSTEMI en met aspirine + thiënopyridine |
7 392 patiënten in de zeven dagen na ACS (STEMI, NSTEMI, stabiele angor) |
Interventie |
|||
nieuwe orale anticoagulantia |
rivaroxaban 2 x 2,5 mg of 2 x 5 mg |
dabigatran getitreerd van 2 x 50 tot 2 x 150 mg (rekening houdende met de nierfunctie) |
apixaban 2 x 5 mg |
vergelijking |
placebo |
placebo |
placebo |
co-behandeling |
aspirine 99% thiënopyridine 93% |
aspirine + thiënopyridine 99,2% |
aspirine 97% aspirine + thiënopyridine 81% |
studieduur |
gemiddeld 13 maanden |
gemiddeld 160 dagen |
mediaan 241 dagen*** |
Uitkomstmaat voor werkzaamheid |
|||
primaire samengestelde |
CV sterfte, MI, CVA |
= secundaire CV gebeurtenissen (sterfte, MI, CVA)* |
CV sterfte |
resultaat voor de nieuwe orale anticoagulantia versus placebo |
8,9% vs 10,7% HR 0,84 (0,74 tot 0,96); p=0,008 |
van 4,6% tot 3,5% vs 3,8% |
7,5% vs 7,9% HR 0,95 (0,80 tot 1,11); p=0,51 |
Hemorragieën |
|||
primaire uitkomstmaat |
majeure bloedingen |
majeure of klinisch relevante bloedingen ** |
majeure bloedingen |
resultaat voor de nieuwe orale anticoagulantia versus placebo |
2,1% vs 0,6% p<0,001 |
3,5 tot 7,9% vs 2,2% p<0,001 HR dosisafhankelijk: van 1,77 tot 4,27 |
1,3% vs 0,5% HR 2,59 (1,5 – 4,46); p=0,01 |
Opmerkingen |
intracraniële bloedingen: 0,6 vs 0,2%; p=0,009 fatale bloedingen: 0,3 vs 0,2%; p=0,66
|
* andere secundaire uitkomstmaat voor werkzaamheid: D-dimeren (verminderd met dabigatran) ** primaire uitkomstmaat van de studie |
*** vroegtijdige beëindiging van de studie omwille van een toename van het aantal majeure bloedingen in de apixabangroep, zonder een vermindering van het aantal ischemische gebeurtenissen |
CVA: cerebrovasculair accident; CV: cardiovasculair; MI: myocardinfarct; NSTEMI = non-ST- segment elevation myocardial infarction; ACS: acuut coronair syndroom; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.
Anti-aggregantia
Vorapaxar is een antagonist van de trombinereceptor PAR-1 en blokkeert dus de door trombine geïnduceerde plaatjesaggregatie.
Een studie bij 12 944 patiënten na ACS zonder ST-elevatie werd vroegtijdig beëindigd (4). De patiënten kregen 40 mg vorapaxar in de 48 u na aanvang van het ACS, nadien 2,5 mg per dag. Vorapaxar had in vergelijking met placebo geen significant effect op de primaire samengestelde uitkomstmaat (cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct, CVA, recidief van ischemie met hospitalisatie, dringende coronaire revascularisatie) en het risico van ernstige bloedingen (incl. intracraniële) nam significant toe.
Besluit
Deze studies wijzen niet op een duidelijk klinisch voordeel van de nieuwe behandelingen na een acuut coronair syndroom. Ze vestigen de aandacht op het verhoogde risico van majeure bloedingen bij associatie van een nieuw oraal anticoagulans met aspirine, al of niet gecombineerd met een thiënopyridine (vaak clopidogrel).
Referenties
- Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al; ATLAS ACS 2-TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366:9-19.
- Oldgren J, Budaj A, Granger CB, et al; the RE-DEEM investigators. Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase II trial. Eur Heart J 2011;32:2781-9.
- Alexander JH, Lopes RD, James S, et al; APPRAISE-2 Investigators. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2011;365:699-708.
- Tricoci P, Huang Z, Held C, et al; TRACER Investigators. Thrombin-receptor antagonist vorapaxar in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2012;366:20-33.
Commentaar
Commentaar