Bondige bespreking


Wat is het voordeel van met acrylaat gecementeerde vertebroplastiek in geval van osteoporotische vertebrale compressiefracturen?


  • 0
  • 0
  • 0
  • 0



Duiding van
Firanescu CE, de Vries J, Lodder P, et al. Vertebroplasty versus sham procedure for painful acute osteoporotic vertebral compression fracture (VERTOS IV) : randomised sham controlled trial. BMJ 2018;361:k1551. DOI: 10.1136/bmj.k1551. Erratum in: BMJ 2018;362:k2937.


Besluit
De auteurs besluiten dat vertebroplastiek als behandeling voor osteoporotische vertebrale compressiefracturen niet meer significante klinische verbetering van pijn geeft dan een SHAM-interventie die alleen bestaat uit de injectie van lokale anesthetica tijdens de opvolgingsperiode van 12 maanden. De vraag blijft dus naar het eventuele voordeel op lange termijn van cementvertebroplastiek op de statiek met repercussies op esthetiek, respiratoire en locomotorische functie. Bijkomende studies zijn noodzakelijk.


Voor de praktijk
Met acrylaat gecementeerde vertebroplastiek is een therapie die men in bepaalde situaties kan overwegen maar zeker niet de standaardbehandeling kan worden voor alle osteoporotische vertebrale compressiefacturen. De aanbeveling van de NHG-standaard over osteoporose beveelt de huisarts aan om patiënten met een vertebrale compressiefractuur naar de tweede lijn door te verwijzen in geval van onvoldoende verbetering van pijn met medicamenteuze behandeling en bedrust. De hier geëvalueerde studie levert geen bewijs op om deze aanbeveling in twijfel te trekken.


Osteoporotische vertebrale compressiefracturen kunnen in de acute fase leiden tot ernstige pijn en een misvorming van de wervelkolom, meestal van de kyfose, met belangrijke consequenties voor de statiek en het evenwicht van de romp. De klassieke behandeling bestaat uit bedrust gedurende enkele dagen gevolgd door regelmatig opstaan met behulp van een anti-kyfoseapparaat. De pijn wordt onder controle gehouden met analgetica (1,2). Percutane met acrylaat gecementeerde vertebroplastiek bestaat uit het injecteren van cement in het gefractureerde wervellichaam via transpediculaire weg. Deze techniek werd vanaf het einde van de jaren 80 gebruikt voor de behandeling van vertebrale angiomen (3). Het gebruik ervan voor osteoporotische compressiefracturen is vanaf de jaren 2000 in ontwikkeling (4). Het biedt vooral analgetische winst. De waarde van deze behandeling wordt sinds 2009 geëvalueerd in gecontroleerde studies. De eerste 2 studies konden het voordeel van deze techniek niet bevestigen (5,6). Minerva besprak in 2011 de VERTOS-II-studie, die vertebroplastiek vergeleek met een conservatieve behandeling. Daarin werd aangetoond dat er een voordeel is op het vlak van de intensiteit en de duur van de pijn alsook in een verbetering van de levenskwaliteit (7,8) bij patiënten met een recente wervelfractuur en een score op een visuele analoge schaal (VAS) 5. Het positieve effect werd bevestigd in 2016 met de VAPOUR-studie (9).

 

De auteurs van de huidige studie die is uitgevoerd in Nederland, trachten sinds 2009 de indicaties en de voordelen van de techniek te specificeren. In hun RCT includeerden ze 180 patiënten ouder dan 50 jaar (gemiddelde leeftijd van 76 jaar) met een osteoporotische vertebrale compressiefractuur die behandeld worden met ofwel vertebroplastiek (n=91) (lokale anesthesie met lidocaïne en bupivacaïne in elk pedikel gevolgd door een injectie met cement) ofwel met een SHAM-procedure  (n=89) (bestaande uit dezelfde injectie maar zonder het inbrengen van cement) (10). De evaluatie van de resultaten gebeurde op basis van een inschatting van de pijn op een visuele analoge schaal (VAS) 1 dag, 1 week, en 1, 3, 6 en 12 maanden na de behandeling. Vanaf een verschil van 1,5 punten op de visuele analoge schaal beschouwde men de vermindering van pijn als relevant. In beide groepen stelde men tijdens alle evaluaties op de visuele analoge schaal een significante vermindering van de pijn vast. Na 12 maanden was er bijvoorbeeld, in vergelijking met de pijn bij het begin van de studie, een gemiddeld verschil op de VAS-score van 5,00 punten (95% BI van 4,31 tot 5,70) met vertebroplastiek en van 4,75 punten (95% BI van 3,93 tot 5,57) in de controlegroep. De gemiddelde verschillen op de VAS-scores zijn echter niet statistisch  significant tussen beide groepen op gelijk welk tijdstip tijdens de 12 maanden opvolging. De auteurs betreuren dat ze geen derde groep patiënten hebben opgevolgd met een conservatieve behandeling zonder SHAM-procedure. Ze halen ook aan dat het studieprotocol niet toeliet om een inschatting te maken van pijn als gevolg van andere factoren dan de osteoporotische fractuur (zoals discuslijden). Ten slotte betreuren ze patiënten die weigerden om deel te nemen aan de studie, niet te hebben opgevolgd.

De belangrijkste kritiek op deze en andere studies is dat men het effect van vertebroplastiek op statiekproblemen veroorzaakt door de vertebrale compressiefractuur niet geëvalueerd heeft. De kyfose kan een weerslag hebben op de esthetiek, de lichaamsgrootte, de respiratoire en de locomotorische functie (11). De ongewenste effecten van vertebroplastiek zijn uitzonderlijk maar kunnen zeer ernstig zijn (ruggenmergletsel, cementembool).

Met de introductie van cementvertebroplastiek koesterde men hoop op een effect op de statiek. Een bevestiging of ontkenning van dit effect is echter nog niet gebeurd (11). De vraag blijft dus open naar het eventuele voordeel van deze techniek op de statiek op lange termijn.

 

 

Besluit

De auteurs besluiten dat vertebroplastiek als behandeling voor osteoporotische vertebrale compressiefracturen niet meer significante klinische verbetering van pijn geeft dan een SHAM-interventie die alleen bestaat uit de injectie van lokale anesthetica tijdens de opvolgingsperiode van 12 maanden. De vraag blijft dus naar het eventuele voordeel op lange termijn van cementvertebroplastiek op de statiek met repercussies op esthetiek, respiratoire en locomotorische functie. Bijkomende studies zijn noodzakelijk.

 

Voor de praktijk

Met acrylaat gecementeerde vertebroplastiek is een therapie die men in bepaalde situaties kan overwegen (12,13) maar zeker niet de standaardbehandeling kan worden voor alle osteoporotische vertebrale compressiefacturen. De aanbeveling van de NHG-standaard over osteoporose (14) beveelt de huisarts aan om patiënten met een vertebrale compressiefractuur naar de tweede lijn door te verwijzen in geval van onvoldoende verbetering van pijn met medicamenteuze behandeling en bedrust. De hier geëvalueerde studie levert geen bewijs op om deze aanbeveling in twijfel te trekken.

 

 

Referenties 

  1. McCarthy JDavis A. Diagnosis and management of vertebral compression fractures. Am Fam Physician 2016;94:44-50.
  2. Jenis LG. Osteoporosis and spinal fractures. Last reviewed 2016. Orthoinfo from the American Academy of Orthopaedic Surgeons. URL: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/osteoporosis-and-spinal-fractures (website geconsulteerd op 21/03/2019).
  3. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. [Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty]. [Article in French ] Neurochirurgie 1987;33:166-8.
  4. Zoarski GH, Snow P, Olan WJ, et al. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures: quantitative prospective evaluation of long-term outcomes. J Vasc Interv Radiol 2002;13 (2 Pt 1):139-48. DOI: 10.1016/S1051-0443(07)61930-7
  5. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009;361:569–579. DOI: 10.1056/NEJMoa0900563
  6. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009;361:557-68. DOI: 10.1056/NEJMoa0900429
  7. Klazen CA, Lohle PN, de Vries J, et al. Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): an open-label randomised trial. Lancet 2010;376:1085-92. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60954-3
  8. de Geeter K. Osteoporotische wervelcompressiefracturen: vertebroplastie of conservatieve behandeling? Minerva 2011;10(5):56-7.
  9. Clark W, Bird P, Gonski P, et al. Safety and efficacy of vertebroplasty for acute painful osteoporotic fractures (VAPOUR): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2016;388:1408-16. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31341-1. Erratum in: Lancet 2017;389:602.
  10. Firanescu CE, de Vries J, Lodder P, et al. Vertebroplasty versus sham procedure for painful acute osteoporotic vertebral compression fracture (VERTOS IV) : randomised sham controlled trial. BMJ 2018;361:k1551. DOI: 10.1136/bmj.k1551. Erratum in: BMJ 2018;362:k2937.
  11. Davies E. No more vertebroplasty for acute vertebral compression fractures ? Fresh evidence shows no benefit for fractures under 9 weeks old. BMJ 2018;361:k1756. DOI: 10.1136/bmj.k1756
  12. National Institute for Health and Care Excellence. Metastatic spinal cord compression in adults: risk assessment, diagnosis and management. Clinical guideline [CG75]. Published date: November 2008.
  13. Chen AT, Cohen DB, Skolasky RL. Impact of nonoperative treatment, vertebroplasty, and kyphoplasty on survival and morbidity after vertebral compression fracture in the medicare population. J Bone Joint Surg Am 2013;95:1729-36. DOI: 10.2106/JBJS.K.01649
  14. Fractuurpreventie. M69. NHG-Standaard 2012.

 


Auteurs

Rombouts J.J.
professeur émérite, Chirurgie Orthopédique, UCL

Woordenlijst



Commentaar

Commentaar