Tijdschrift voor Evidence-Based Medicine



Fractuurpreventie: de kracht van evidentie of de impact van optimisme?


  • 0
  • 0
  • 0
  • 0



Minerva 2001 Volume 30 Nummer 2 Pagina 88 - 93


 

De belangrijkste vragen voor arts en patiënt zijn bij wie en wanneer aan fractuurpreventie moet worden gedaan en eventueel een behandeling moet worden gestart. Het doel van elke interventie bij osteoporose is fracturen voorkomen met tegelijkertijd een minimum aan neveneffecten van de behandeling en een aanvaardbare kosten-batenanalyse. Voor fractuurpreventie bij de man kunnen op dit ogenblik nog geen aanbevelingen worden gegeven bij gebrek aan voldoende relevante onderzoeksgegevens. Voor postmenopauzale vrouwen en personen die osteoporose ontwikkelden als gevolg van een behandeling met corticosteroïden, is dit echter wel mogelijk.

Fracturen bij postmenopauzale vrouwen treden meestal op ten gevolge van een trauma. Het risico op een fractuur voor een vrouw bedraagt op latere leeftijd 20% voor de wervelzuil, 15% voor de pols en 18% voor de heup 1. Bij 50% van de 80-plussers is de T-score kleiner dan -2,5. Twee derde van de wervelfracturen verloopt asymptomatisch.

De risicofactoren voor een fractuur zijn vooral een verhoogd valrisico (gangmoeilijkheden, verminderde neuromusculaire functies zoals verminderd reactievermogen en krachtsverlies, visusproblemen, geneesmiddelen en de omgevingsveiligheid zoals losliggende tapijten), de leeftijd en de botkwaliteit (osteoporose en andere botaandoeningen).

 

Farmacologische interventies

 
 
Bisfosfonaten
 

Etidronaat heeft geen effect op het voorkomen van fracturen 2,3. Het geringe positieve effect dat kon worden gevonden, komt uit een retrospectief postmarketingonderzoek 4. Bovendien bestaat er bij gebruik van etidronaat een risico op het ontstaan van osteomalacie 3.

 

Alendronaat is het eerste geneesmiddel waarvan een statistisch significant effect kon worden aangetoond op de reductie van fracturen op latere leeftijd. Uit twee meta-analyses blijkt dat dit product het sterkste effect heeft op de reductie van fracturen na de menopauze 2,5 en bij osteoporose na langdurig gebruik van corticosteroïden 6.

Over het effect van alendronaat bestaan twee grote studies. De eerste bestudeerde gedurende drie jaar het effect van alendronaat plus calcium bij postmenopauzale vrouwen met een lage botdensiteit (T-score <-2,5) op het ontstaan van radiologisch vastgestelde wervelfracturen (gedefinieerd als wervelhoogtevermindering van >20% en minstens 4 mm) 7. De RRR bedraagt 55%, maar de ARR of de gezondheidswinst daarentegen slechts 3%. Dit betekent dat 33 postmenopauzale vrouwen gedurende drie jaar behandeld moeten worden met alendronaat om één wervelfractuur te voorkomen (de NNT na één jaar is 99). Slechts een op drie wervelfracturen is symptomatisch en van de overige twee derde symptoomloze wervelfracturen valt niet te voorspellen of ze op termijn tot klachten zullen leiden.

 

De tweede RCT vergeleek het effect bij vrouwen met minstens één wervelfractuur en een verlaagde BMD (T-score <-2,1) van de femurhals 8. In de alendronaatgroep was het aantal fracturen statistisch significant lager. Omgerekend naar klinische relevantie bekomen we NNT-waarden na één jaar van 44 voor vrouwen met ten minste één wervelfractuur. De NNT is 73 voor vrouwen met twee of meer wervelfracturen, de NNT is 115 voor een klinische wervelfractuur, 272 voor heup- en 158 voor polsfracturen. Het effect is dus niet hetzelfde voor alle types fracturen en is bovendien niet homogeen voor alle leeftijdsgroepen, met als gevolg telkens een verschillende NNT.

Van alendronaat is slechts een effect bekend op een termijn van respectievelijk drie en vier jaar volgens de lengte van de uitgevoerde studies 7,8 . Bovendien ligt de kostprijs hoog. Het kost immers 790.000 BEF om één wervelfractuur en 2.070.000 BEF om één symptomatische wervelfractuur te voorkomen 8. Daarbij is oesofagitis een frequente nevenwerking. Bij hoogrisicopersonen met manifeste botfragiliteit - met reeds een fractuur - beschermt alendronaat tegen verder botverlies en reduceert het fractuurrisico 8. Bij fractuurvrije vrouwen met een lage BMD stijgt de BMD tijdens een behandeling met alendronaat 7. Een toename van de BMD impliceert echter nog geen afname van de botfragiliteit 9! Dit laatste geldt zeker ook voor personen die langdurig corticosteroïden gebruikten. Ten slotte moet worden overwogen of, los van de botdichtheid, een niet-wervelfractuur die is ontstaan door een gering trauma, een risicofactor is voor een nieuwe osteoporotische fractuur.

 

Recent zijn ook enkele studies met risedronaat gepubliceerd (zie bespreking op blz. 72). Bij postmenopauzale vrouwen met radiografisch aangetoonde wervelfracturen kan risedronaat het voorkomen van nieuwe radiografische wervelfracturen reduceren; tien tot twintig vrouwen moeten gedurende drie jaar met risedronaat 5 mg/d worden behandeld om één nieuwe radiografische wervelfractuur te voorkomen 10,11. Het is niet duidelijk of dit effect ook geldt voor klinische (symptomatische) wervelfracturen. Er is geen eenduidig effect op het voorkomen van niet-wervelfracturen.

 
 
Besluit: Etidronaat heeft geen effect op het voorkomen van fracturen en kan leiden tot osteomalacie. Alendronaat kan eventueel worden gebruikt na osteoporotische fracturen en in bijzondere omstandigheden zoals langdurig gebruik van corticosteroïden. Het klinische belang van behandeling met risedronaat is nog onvoldoende duidelijk.
 
 
 
Calcitonine
 

Van calcitonine werd in één van vijf RCT’s een botbehoudend effect gezien dat niet hoger ligt dan dat van hormonale substitutietherapie 1. Het scoort tevens minder dan bisfosfonaten en de combinatie calcium met vitamine D 2,5. Bij corticosteroïdgeïnduceerde osteoporose verhindert calcitonine wel botverlies ter hoogte van de wervelzuil en de pols, maar niet in de heupregio 13. Verder is calcitonine niet significant verschillend van placebo in de preventie van fracturen van de wervelzuil en lange botten bij postmenopauzale osteoporose 13. Calcitonine heeft daarenboven viermaal meer nevenwerkingen dan placebo, met name congestie van het aangezicht, paresthesieën en gastro-intestinale nevenwerkingen.

 
 
Besluit: Calcitonine is niet aan te bevelen.
 
 
 
Calcium en vitamine D
 

Een meta-analyse uit 1999 onderzocht het effect van allerlei preparaten om het postmenopauzale fractuurrisico te verminderen: alendronaat, alendronaat + vitamine D + calcium, vitamine D+ calcium, vitamine D, calcium, hormonale substitutietherapie, etidronaat, calcitrol, fluor, calcitonine, parathormoon en SERM. Het besluit was dat alleen alendronaat in combinatie met calcium en vitamine D een duidelijk effect opleverde met minder fracturen. Alendronaat produceerde daarbij de grootste RRR, namelijk 55% 2.

De combinatie alendronaat, calcium en vitamine D leverde een RR van 0,5 (95% BI 0,23-0,99) voor heupfracturen en 0,45 (95% BI 0,27-0,72) voor klinische en 0,53 (95% BI 0,41-0,68) voor radiografische wervelfracturen. Vitamine D alleen was niet effectief en calcium samen met vitamine D leverde een RR van 0,7 (95% BI 0,62-0,84) voor zowel heup- als wervelfracturen 2. De OR voor een heupfractuur bij een behandeling met alleen 500 mg calcium per dag is 0,96 tegen 0,88 met 1.000 mg calcium per dag 14. De gezondheidswinst is hier dus te verwaarlozen.

 
 
Besluit: Calcium en vitamine D zijn alleen of in combinatie niet aan te bevelen, tenzij ze samen met alendronaat worden toegediend.
 
 
 
Fluor
 

De studies met fluor geven inconsistente dus tegenstrijdige resultaten 2.

 

 
Besluit: Fluor is niet aan te bevelen.
 
 
 
Hormonale substitutietherapie met oestrogenen en combinatie met progestagenen
 

De voorbije twintig jaar werd hoofdzakelijk beschrijvend onderzoek verricht naar het effect van hormonale substitutietherapie (HST) op de reductie van het aantal fracturen. De resultaten over de effectiviteit van deze studies zijn tegenstrijdig, maar zeker is dat het aantal fracturen niet toeneemt.

Wat de preventie van heupfracturen betreft, wordt, ook in twee recente RCT’s, geen duidelijke effectiviteit gevonden. Dit wordt tevens bevestigd in een meta-analyse 2. Het effect op wervelfracturen is veel duidelijker, zowel in het beschrijvend onderzoek als in een RCT (RRR 40-60% in vergelijking met placebo) 1.

Het is belangrijk om op te merken dat slechts 8-20% van de vrouwen gedurende minstens drie jaar HST gebruikt 15.

Er is matige evidentie van kwalitatief slechte studies dat HST de botmassa helpt behouden tijdens de behandeling 12,16, maar het staat vast dat het eventuele protectieve effect van HST vermindert en zelfs verdwijnt na het stopzetten van de therapie 12.

HST heeft echter een aantal nevenwerkingen en houdt een aantal risico’s in. De belangrijkste nevenwerkingen zijn hoofdpijn en menstruele stoornissen (25% van de vrouwen is niet in amenorroe) 16. HST onder de vorm van alleen oestrogenen bij een vrouw met baarmoeder verhoogt de kans op endometriumcarcinoom (RR>8); dit risico wordt wel grotendeels genivelleerd door toevoeging van een progestageen. Dit geldt niet voor de toegenomen kans op borstkanker (RR 1,25-1,46) op voorwaarde wel dat de oestrogenen gedurende meer dan acht jaar worden genomen. Het risico op veneuze accidenten zoals diepe veneuze trombose en longembolie neemt toe met een factor drie 17.

 
 
Besluit: Met hormonale substitutietherapie kan in zekere mate de botdensiteit worden behouden. Een vermindering van het fractuurrisico is nog niet aangetoond. Het risico van deze behandeling, kanker en vaatproblemen, is groter dan het effect.
 
 
 
SERM
 

Raloxifen is voorlopig de eerste SERM (selectieve oestrogeenreceptor-modulator) op de markt voor gebruik bij postmenopauzale vrouwen. Op een periode van twee jaar is het effect op de botkwaliteit kleiner dan dat van oestrogenen 18. Raloxifen heeft geen effect op het endometrium en heeft een oestrogeenantagonistisch effect op het borstweefsel met een verlaagd risico op borstkanker als gevolg.

 
 
Besluit: Raloxifen kan een alternatief zijn voor oestrogenen, met minder neveneffecten, hoewel een effect op fractuurpreventie voor ralofixen nog niet is aangetoond.
 
 
 

Niet-farmacologische interventies: fysische activiteit en training

 

Twee meta-analyses die het effect van lichaaamsbeweging onderzoeken op de preventie van fracturen geven op het eerste gezicht tegenstrijdige resultaten. Een zorgvuldige analyse maakt duidelijk dat alleen activiteiten zoals stappen en lopen, waarbij het lichaam door zijn gewicht drukt uitoefent op het bot, een positief effect hebben op zowel fracturen van de wervelzuil als op heupfracturen 19,20. Het bevorderen van lichaamsbeweging leidt tot een afname van de valkans met 10-15%, maar het is niet duidelijk of hierdoor ook het aantal heupfracturen daalt 21.

 
 
Besluit: Botbelastende (‘weight-bearing’) acitiviteiten als stappen en lopen zijn aan te bevelen. Valpreventie
 
 

 

Vermits het overgrote deel van de fracturen ontstaan na vallen en bovendien nog vooral na de leeftijd van tachtig jaar, is valpreventie van groot belang. Vallen wordt beïnvloed door de globale neuromusculaire integriteit van de persoon, door de kwaliteit van het gezichtsvermogen en door de omgevingsveiligheid 22,23. Naast de botkwaliteit zijn deze factoren de determinanten van fractuurkans 22. Recent wordt ook onderzoek gedaan met heupprotectoren om de fractuurkans te verlagen bij hoogrisicopatiënten.

 
 
Besluit: Alle valrisicofactoren dienen te worden opgespoord en aangepakt.
 
 

 

Risicoanalyse is het adagium

 

Er is geen enkele evidentie om osteoporose te screenen. Toch zijn er argumenten om aan casefinding te doen en dus hoogrisicopatiënten op te sporen. Dit houdt niet in dat het licht op groen wordt gezet om botdensiteit te meten of ‘op te volgen’ bij postmenopauzale vrouwen. Vanuit epidemiologisch onderzoek zijn een aantal factoren naar voor geschoven die in verband worden gebracht met het optreden van osteoporose 24. De meeste factoren zijn echter wel meetbaar, maar hebben afzonderlijk onvoldoende voorspellende waarde voor het fractuurrisico. Zij kunnen misschien helpen om hoogrisicopatiënten op te sporen. Een analyse van risicofactoren gevolgd door BMD-metingen van verschillende risicogroepen, is ontgoochelend 25. In een prospectieve studie bij meer dan 9.500 vrouwen onder de 65 jaar had de aanwezigheid van meerdere risicofactoren samen een grotere voorspellende waarde dan een lage botmassa. De onderzochte variabelen waren: leeftijd, algemene gezondheidstoestand, roken, beperkte lichaamsbeweging, slecht zicht, vroegere fracturen en psychotrope medicatie. Vrouwen met twee risicofactoren hadden een femurfractuurincidentie van 1,1/1.000 tegen 19/1.000 indien er vijf of meer risicofactoren aanwezig waren 26. De diagnose van osteoporose en de risico-inschatting van ouderdomsfracturen alleen op de BMD-meting steunen is dus niet adequaat. Andere factoren zoals de leeftijd, een voorgeschiedenis van atraumatische fracturen en een heupfractuur bij de moeder voorspellen elk onafhankelijk van elkaar op een meer overtuigende manier de kans op botfracturen 27,28.

 

 

De kern van de zaak

 

Fractuurpreventie

  • Fracturen ontstaan meestal door vallen: de aanpak van osteoporotische of ouderdomsfracturen is valpreventie.
  • Risicofactoren voor vallen zijn onder andere: gangmoeilijkheden, verminderde neuro-musculaire functies, visusproblemen, geneesmiddelen, omgevingsfactoren (losliggende tapijten, drempels,…).
  • Na detectie van een hoog risico hoort counseling met aandacht voor: rookstop, beperking van alcoholinname, gevarieerde voeding en ‘botbelastende’ lichaamsbeweging (zoals stappen en lopen).
  • Er is onvoldoende evidentie om preventief geneesmiddelen toe te dienen bij vrouwen zonder osteoporotische fractuur.
  • Bij symptomatische fracturen kan eventueel alendronaat worden voorgeschreven. Vrouwen die wellicht het grootste profijt halen uit een behandeling zijn zij met een atraumatische fractuur in de voorgeschiedenis, een heupfractuur bij de moeder, gebruik van corticosteroïden (>7,5 mg prednisolon gedurende minstens zes maanden) en een BMD met T-score <-2,5.

 

 

 Literatuur

  1. BRUYÈRE O, REGINSTER JY. Fracture prevention. Clin Evid 2000;4:587-90.
  2. MEUNIER PJ. Evidence-based medicine and osteoporosis: a comparison of fracture risk reduction data from osteoporosis randomised clinical trials. Int J Clin Pract 1999;53:122-9.
  3. REGINSTER JY, DEVOGELAER JP, KAUFMAN JM, et al. L’ostéoporose d’involution chez la femme. Rev Med Liège 1999;54:1-6.
  4. WIERSMA TJ. De Standaard ‘Osteoporose’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap vergeleken met het rapport van de Gezondheidsraad. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1602-6.
  5. MACEDO JM, MACEDO CR, ELKIS H, DE OLIVEIRA IR. Meta-analysis about efficacy of anti-resorptive drugs in post-menopausal osteoporosis. J Clin Pharm Ther 1998;23:345-52.
  6. HOMIK J, CRANNEY A, SHEA B, et al. Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis. (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
  7. LIBERMAN UA, WEISS SR, BRÖLL J, et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995;333:1437-43.
  8. BLACK DM, CUMMINGS SR, KARPF DB, et al. Randomised trial or the effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996;348:1535-41.
  9. HEANEY RP. Bone mass, bone fragility, and the decision to treat. JAMA 1998;280:2119-20.
  10. HARRIS ST, WATTS NB, GENANT HK, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis. A randomized controlled trial. JAMA 1999;282:1344-52.
  11. REGINSTER JY, MINNE HW, SORENSEN OH, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2000;11:83-91.
  12. HAILEY D, SAMPIETRO-COLOM L, MARSHALL D, et al. The effectiveness of bone density measurement and associated treatments for prevention of fractures: an international collaborative review. Int J Techn Assessment Health Care 1998;14:237-54.
  13. CRANNEY A, WELCH V, A DACHI JD, et al. Calcitonin for preventing and treating corticosteroid-induced osteoporosis. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
  14. CUMMINGS RG, NEVITT MC. Calcium for prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. J Bone Min Res 1997;12:1321-9.
  15. GROENEVELD F, B AREMAN F, B ARENTSEN R, et al. Duration of hormonal replacement therapy in general practice: a follow-up study. Maturitas 1998;29:125-31.
  16. UDOFF L, LANGENBERG P, A DASHI EY. Combined continuous hormone replacement therapy: a critical review. Obstet Gynecol 1995;86:306-16.
  17. Secondary prevention of ischaemic cardiac events. Hormone replacement therapy. Clinical Evidence 2000;4:93-4.
  18. THE WRITING GROUP FOR THE PEPI. Effects of hormone therapy on bone mineral density: results from the estrogen/progestin interventions (PEPI) trial. JAMA 1996;276:1389-96.
  19. BERARD A, BRAVO G, GAUTHIER P. Meta-analysis of the effectiveness of physical activity for the prevention of bone loss in post-menopausal women. Osteoporos Int 1997;7:331-7.
  20. WOLFF I, VAN CROONENBERG JJ, KEMPER HC, KOSTENSE PJ, TWISK JW. The effect of exercise training programs on bone mass: a meta-analysis of published controlled trials in pre- and postmenopausal women. Osteoporos Int 1999;9:1-12.
  21. PROVINCE MA, HADLEY EC, HORNBROOK MC, et al. The effects of exercise on falls in elderly patients. A pre-planned meta-analysis of the FISCIT trials. JAMA 1995;273:1341-7.
  22. HAMDY NAT. Osteoporose. In: RITMEIJER C, HEGGE H, JANSEN E, BILO H. Geriatrie in de huisartsenpraktijk. Isala series no.26. Zwolle: Isala Klinieken, 2000.
  23. NORTON R, CAMPBELL AJ, LEE-JOE T, et al. Circumstances of falls resulting in hip fractures among older people. J Am Ger Soc 1997;45:1108-12.
  24. DEVOGELAER JP, REGINSTER JY, RAEMAN F, et al. Diagnostisch onderzoek van osteoporose. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;53:639-45.
  25. DONNE B, KELLY M, KELLY A, et al. Bone density profiles and osteoporosis incidence in Irish females. Ir Med J 1996;89:92-4.
  26. CUMMINGS SR, NEVITT MC, BROWNER WS, et al. Risk factors for hip fracture in white women. N Engl J Med 1995;332:767-73.
  27. ROSS PD, DAVIS JW, EPSTEIN RS, WASNICH RD. Preexisting fractures and bone mass predict vertebral fracture incidence in women. Ann Intern Med 1991;114:91923.
  28. HUI SL, SLEMENDA CW, JOHNSTON CC Jr. Age and bone mass as predictors of fractures in a prospective study. J Clin Invest 1988;81:18049.
Fractuurpreventie: de kracht van evidentie of de impact van optimisme?

Auteurs

Vermeire E.
Vakgroep eerstelijns- en interdisciplinaire zorg, Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen



Commentaar

Commentaar