Tijdschrift voor Evidence-Based Medicine



Wat zijn pre-post- (voor-na-) studies?


  • 1
  • 1
  • 0
  • 0



Minerva 2017 Volume 16 Nummer 10 Pagina 261 - 262


 

De systematische review en meta-analyse over de effecten van verschillende behandelingsopties voor patellatendinopathie vertoont een belangrijk methodologisch probleem waardoor de gepubliceerde resultaten onbetrouwbaar zijn (1,2). Het is opmerkelijk dat dit probleem bij een eerste lezing nauwelijks opviel.

 

Wat is er juist aan de hand?

Een systematische review en meta-analyse heeft als doel de effectgrootte van één of meerdere behandeling(en) voor een bepaalde pathologie samen te vatten op basis van gegevens uit gerandomiseerde gecontroleerde studies. Belangrijk hierbij is dat telkens 2 groepen, met name de interventie- en de controlegroep, met elkaar vergeleken worden. De sterkste evidentie bekomt men wanneer de cijfers van gerandomiseerde studies met ongeveer dezelfde interventie en controle gebruikt worden. Afwijkingen hierop komen veelvuldig voor en vallen onder de term klinische heterogeniteit (3). Tal van analysemethodes (zoals random-effects-analyse, sensitiviteitsanalyse, subgroepanalyse, analyse van individuele patiëntengegevens) houden hiermee rekening. In sommige gevallen is het zelfs aangewezen om geen meta-analyse uit te voeren en enkel een beschrijving te geven van de individuele studies (3).

 

In de hoger vermelde systematische review en meta-analyse (1,2) zijn de auteurs op een totaal andere manier tewerk gegaan. Uit de originele studies namen ze namelijk uitsluitend de uitkomstmetingen in de interventiegroep in overweging. De gegevens uit de controlegroep werden niet gebruikt! Hun effectgrootte baseerden zij dan op het verschil in uitkomst (in casu VISA-P-score) vóór en na de interventie. Terwijl de originele studies veelal kleine gerandomiseerde studies waren, reduceerden de auteurs van de systematische review deze studies tot pre-post-studies zonder te vergelijken met een controle-arm.

 

Door het weglaten van de controle-arm is het voordeel van de randomisatie volledig verdwenen. De referentie om het effect van de interventie te toetsen valt weg waardoor men voor het vertekenend effect van een spontane (gunstige) natuurlijke evolutie van de aandoening niet meer kan corrigeren. Ook het effect van andere factoren die veranderen in de periode dat men de interventie toepast, zoals bijvoorbeeld een andere fysieke belasting of gewichtsvermindering, kan men niet meer onderscheiden van het effect van de uiteindelijke interventie. Daarnaast wordt het ook onmogelijk om te corrigeren voor verschillen in basiskenmerken van de deelnemers in de verschillende studies. Enkele van deze confounder is een factor die gerelateerd is aan de te onderzoeken risicofactor of blootstelling en ook aan de uitkomst. Een confounder kan een verband tussen blootstelling en uitkomst verzwakken of versterken. Door confounding kan een verband dat in werkelijkheid afwezig is, worden gesuggereerd of kan een bestaand verband worden ontkend. Bijvoorbeeld, een geobserveerd verband tussen het drinken van koffie en een verhoogd risico van myocardinfarct kan in werkelijkheid veroorzaakt zijn door de relatie van roken met de blootstelling (koffie drinken) en de uitkomst (myocardinfarct). Rokers drinken wellicht meer koffie dan niet-rokers en rokers hebben meer kans op een myocardinfarct. Er zijn in observationeel onderzoek twee manieren om te corrigeren voor het potentiële effect van confounders. Enerzijds kan men bij aanvang in de opzet van de studie de onderzoekspopulaties matchen. In odds ratio. Case-control onderzoeken worden vooral toegepast in etiologisch onderzoek. In geval van zeldzame ziekten of ziekten die zich over een lange tijd ontwikkelen kan men met behulp van deze onderzoeksopzet zoeken naar een relatie tussen risicofactoren en het ontstaan van een ziekte. In een nested case-control onderzoek worden de ‘cases’ en de ‘controls’ uit de populatie van een prospectief cohortonderzoek worden personen die al dan niet blootgesteld zijn aan een risicofactor (zoals een schadelijke stof of een leefstijlfactor) gedurende lange tijd (meestal jaren) opgevolgd. De onderzochte populatie moet bij aanvang vrij zijn van de te onderzoeken uitkomst, zodat op deze wijze de cumulatieve incidentie of als incidentiecijfer. De cumulatieve incidentie (syn: risico) is de proportie van het aantal personen in een populatie dat binnen een bepaalde tijdsperiode een ziekte ontwikkelt. De cumulatieve incidentie berekent men door het aantal nieuwe gevallen tijdens de onderzoeksperiode te delen door het aantal personen zonder de ziekte in de populatie in het begin van de onderzochte tijdsperiode. Bijvoorbeeld, in een populatie van 10.000 personen worden gedurende één jaar twee nieuwe gevallen van coloncarcinoom vastgesteld; de (cumulatieve) incidentie van coloncarcinoom in deze populatie is dus 2 per 10.000 per jaar. Het incidentiecijfer wordt berekend door het aantal nieuwe zieken in een bepaalde periode te delen door de ‘populatie at risk’. De populatie at risk wordt bepaald door het totaal aantal tijdseenheden dat alle personen in het onderzoek het risico liepen om de ziekte te ontwikkelen, zoals per 1.000 patiëntjaren. Bijvoorbeeld, in een studie over het optreden van ernstige gastrointestinale bloedingen bij gebruik van NSAID’s worden bij 16 patiënten gastrointestinale bloedingen vastgesteld. De duur van de studie is 9 maanden, maar niet alle patiënten worden even lang opgevolgd. Men telt de duur van follow-up van alle patiënten bij elkaar op en komt tot een totaal van 8.000 patiëntjaren; het incidentiecijfer in deze populatie is dus 16/8.000 of 2/1.000 patiëntjaren.">incidentie van de uitkomst in de groep met blootstelling en de groep zonder blootstelling kan worden berekend. In een retrospectief cohortonderzoek gaat men uit van een groep personen met een bepaalde ziekte of uitkomst (‘cases’). De kenmerken en eerder vastgelegde informatie over vroegere blootstelling aan een mogelijke risicofactor(en) wordt vergeleken met deze van personen zonder de betreffende ziekte of uitkomst (‘controls’). Dit wordt ook wel een case-control onderzoek genoemd.">cohortonderzoek gerekruteerd. Wanneer men in de loop van het onderzoek voldoende patiënten met een bepaalde ziekte (‘cases’) heeft geïdentificeerd zoekt men daarbij personen zonder de ziekte (‘controls’) uit dezelfde cohort. Aangezien sommige gegevens van ‘cases’ en ‘controls’ bekend zijn (door gegevensverzameling in het cohortonderzoek) kan hiervoor worden gecontroleerd, waardoor de kans op vertekening door bekende verstorende variabelen in deze opzet kleiner is.">case-control onderzoek zoekt men bijvoorbeeld ‘controls’ die zo goed mogelijk gelijken op de geïdentificeerde ‘cases’. Anderzijds kan men achteraf bij het analyseren van de gegevens van een uitgevoerde studie stratificeren of statistisch controleren (via multivariate regressieanalyse).">confounders zoals leeftijd, geslacht, duur van de symptomen, BMI,… kunnen het resultaat van de interventie sterk beïnvloeden.

 

Is er dan nergens plaats voor een pre-post-studie?

Deze studieopzet, die eerder als een cohortonderzoek beschouwd moet worden, kan aangewezen zijn om het effect van een interventie op bevolkingsniveau op te volgen zoals bijvoorbeeld het effect van rookverbod op publieke plaatsen. Wil men hier valide conclusies trekken, dan is een vergelijking met een controleregio, waar de bevolking en leefomstandigheden gelijkaardig zijn maar waar de interventie (nog) niet uitgevoerd wordt, noodzakelijk. Tevens moet er in de statistische analyse zoveel mogelijk voor confounders gecorrigeerd worden (4). Zonder controlegroep of correctie voor confounders is een meta-analyse van dergelijke studies niet betrouwbaar en dus niet zinvol.

 

Besluit

Bij een pre-post-studie en bij uitbreiding ook bij een systematische review en meta-analyse van dit soort studies wordt de effectgrootte bepaald door het verschil tussen een meting vóór en een meting ná de interventie. Het vergelijken met een groep waarin de interventie niet wordt toegepast en het corrigeren voor confounders zijn noodzakelijk om valide besluiten te kunnen trekken.

 

 

Referenties 

  1. de Caluwé J-R, Vandeput D, Poelman T. Hoe patellatendinopathie behandelen? Minerva 2017;16(10):241-4.
  2. Everhart JS, Cole D, Sojka JH, et al. Treatment options for patellar tendinopathy: a systematic review. Arthroscopy 2017;33:861-72. DOI: 10.1016/j.arthro.2016.11.007
  3. Chevalier P, van Driel M, Vermeire E. Heterogeniteit in systematische reviews en meta-analyses. Minerva 2007;6(9):150.
  4. Sedgwick P. Before and after study designs. BMJ 2014;349:g5074. DOI: 10.1136/bmj.g5074

 

 


Auteurs

Michiels B.
Vakgroep Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg, Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen



Commentaar

Commentaar