Achtergrond

In Minerva werd al meermaals aandacht besteed aan het nut van verschillende niet-medicamenteuze interventies voor knieartrose zoals gewichtsreductie (1,2), het dragen van een kniebrace (3,4) en oefentherapie (5-12). Het nut van yoga werd door Minerva in deze context tot op heden nog niet besproken. In 2012 publiceerde Minerva wel een duiding over de effectiviteit van yoga voor chronische lage rugpijn (13,14). In deze kleine studie met 228 patiënten werd aangetoond dat yoga in vergelijking met zelfzorg en stretching na 12 weken maar niet na 26 weken een statistisch significant gunstig effect had op zelfgerapporteerde symptomen (13 ,14). Yoga wordt gewoonlijk in groep of individueel live begeleid door een yogaleraar (15). Deze vorm van aanbieden kan voor patiënten echter duur en ontoegankelijk zijn. Online ongesuperviseerde formats kunnen hier een oplossing bieden (16). Aangedreven door de covid-19-pandemie nemen digitale tools voor allerlei activiteiten een grotere plaats in binnen ons dagelijks leven en ook binnen de gezondheidszorg. Dit bracht de auteurs van de hier besproken studie ertoe om het effect van een ongesuperviseerd online yogaprogramma bij patiënten met artrose van de knie te onderzoeken (17).

Samenvatting

Bestudeerde populatie 

• inclusiecriteria: klinische criteria van NICE voor knieartrose (leeftijd ≥45 jaar; kniepijn geassocieerd aan beweging; ochtendstijfheid <30 minuten) (24); kniepijn gedurende de meeste dagen van de voorbije maand; kniepijn ≥3 maanden; VAS-score ≥4voor pijn tijdens het stappen in de voorbije week; toegang tot het internet
• exclusiecriteria: geen Engels kunnen spreken; knieoperatie of infiltratie in de knie in de voorbije 6 maanden, geplande afspraak met een orthopedist of geplande operatie in de komende 6 maanden; knieprothese; systemische of inflammatoire gewrichtsaandoeningen; regelmatige (≥1 per week) oefentherapie (krachtoefeningen van de onderste ledematen aan huis, yoga, fitness, oefeningen in groep); niet aan de studie-eisen kunnen voldoen; onmogelijk om zonder hulp te stappen
• uiteindelijke inclusie van 212 deelnemers met (naargelang de onderzoeksgroep) een gemiddelde leeftijd van 61,8 (SD 7,2) en 62,8 (SD 8,2) jaar, waarvan 65 en 74% vrouwen, met een gemiddelde BMI van 29,9 (SD 4,8) en 30,7 (SD 6,1) kg/m²; rekrutering gebeurde in Australië via advertenties, artsen, sociale media, geschreven media, radio, een database van vrijwilligers en een agentschap voor rekrutering van patiënten.

Onderzoeksopzet

Pragmatische open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie met twee groepen:

• interventiegroep (n=107): permanent beschikbaar online educatiemateriaal (zoals in de controlegroep) plus een zelfgestuurd, ongesuperviseerd, progressief yogaprogramma van 12 weken; elke week werd een vooraf opgenomen video van 30 minuten van een yogaklas met één instructeur en drie uitvoerders via de website ter beschikking gesteld en werd aan de deelnemers gevraagd om de video driemaal te volgen in dezelfde week; het programma bevatte elementen van Hatha-yoga waarbij de focus voornamelijk ligt op ademhaling, trage gecontroleerde bewegingen en rekoefeningen; elke sessie begon met een opwarming (inleiding, ademhalingsoefeningen en yogahoudingen), vervolgens  een aantal statische en dynamische yogahoudingen om spieren van romp en onderste ledematen te activeren, te versterken en te rekken, om te eindigen met een afkoeling van ademhalings-, rek- en relaxatieoefeningen; voor elke nieuwe houdingsoefening werden verschillende moeilijkheidsgraden gedemonstreerd; deelnemers werden aangemoedigd tijdens de sessies en via tussentijdse e-mails
• controlegroep (n=107): alleen permanent beschikbaar online educatiemateriaal met volgende inhoud: Wat is artrose?, Wat zijn de behandelopties?, Wat is pijn en hoe pijn aanpakken?, oefeningen en lichaamsbeweging, gewichtsverlies, slaap, ervaringen van andere patiënten
• follow-up via online zelfgerapporteerde vragenlijsten bij inclusie en 12 en 24 weken na randomisatie.

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaten: verschil tussen beide groepen in verandering na 12 weken van
  
  • kniepijn: gemiddelde kniepijn tijdens het stappen in de voorbije week gemeten met een VAS-schaal (0 = geen pijn, 10 = ergst mogelijke pijn); een verandering van minimaal 1,8 punten werd beschouwd als klinisch relevant 
  • fysiek functioneren gemeten met de ‘function subscale’ van de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (0 = geen dysfunctie, 68 = maximale dysfunctie); een verandering van minimaal 6 punten werd beschouwd als klinisch relevant
• secundaire uitkomstmaten: gemiddelde kniepijn gedurende de voorbije week (op een VAS-schaal); stijfheid en pijn (op de WOMAC-subschalen); depressie, angst en stress (DASS-21); levenskwaliteit (AQoL-6D); globale verbetering van knieprobleem (7-punten Likert schaal); zelfredzaamheid in het kader van pijn en andere symptomen (Arthritis Self-Efficacy Scale); angst om te bewegen (Brief Fear of Movement Scale for Osteoarthritis); en vertrouwen in eigen evenwicht (Activities-Specific Balance Confidence Scale) 
• intention-to-treat-analyse
• analyse met ANCOVA.

Resultaten

• studie-uitval van 8% na 12 weken en van 11% na 24 weken
• statistisch significant meer verbetering in fysiek functioneren (-4,0 punten met 95% BI van -6,8 tot -1,3), maar niet in pijn (-0,6 punten met 95% BI van -1,2 tot 0,1) na 12 weken in de yogagroep versus de controlegroep 
• meer deelnemers in de yogagroep dan in de controlegroep bereikten na 12 weken de klinisch relevante minimale verandering, zowel voor functie (60% versus 44%, RR 1,34 met 95% BI van 1,02 tot 1,76) als voor pijn tijdens stappen (60% versus 41%, RR 1,44 met 95% BI van 1,09 tot 1,91)
• geen statistisch significant verschil in verbetering van fysiek functioneren en pijn na 24 weken in de yogagroep versus de controlegroep
• statistisch significant meer verbetering van kniestijfheid, levenskwaliteit en zelfredzaamheid voor pijn na 12 weken in de yogagroep versus de controlegroep
• geen statistisch significant verschil voor andere secundaire uitkomstmaten na 12 weken en voor alle secundaire uitkomstmaten na 24 weken in de yogagroep versus de controlegroep
• meer mineure ongewenste effecten (meestal musculoskeletale pijn) in de yogagroep dan in de controlegroep (13% versus 1%); geen majeure ongewenste effecten gerapporteerd. 

Besluit van de auteurs

Vergeleken met online educatie verbeterde een online ongesuperviseerd yogaprogramma de fysieke functie maar niet de kniepijn na 12 weken bij mensen met knieartrose, hoewel de verbetering niet het minimale klinisch relevante verschil bereikte en niet behouden bleef na 24 weken. 

Financiering van de studie

De National Health and Medical Research Council en Centres of Research Excellence financierden en ondersteunden deze studie.

Belangenconflicten van de auteurs

Drie auteurs gaven melding van ondersteuning van verschillende aard aan echter zonder aanwijzingen van mogelijk risico van bias in dit artikel.

Bespreking

Beoordeling van de methodologie

Deze pragmatische RCT met twee studiearmen heeft een aantal belangrijke tekortkomingen. Rekrutering gebeurde via artsen, advertenties, (sociale) media, een wervingsbureau en uitnodigingen aan vrijwilligers uit een bestaande databank. Hierdoor kan selectiebias optreden waarbij zich vooral mensen aanmeldden die openstaan voor yoga en/of wetenschappelijk onderzoek. De in-en exclusiecriteria waren vrij nauw, wat niet strookt met het opzet van een pragmatische studie (18). De vooropgestelde steekproefgrootte van 212 deelnemers was gebaseerd op het aantonen van een klein tot matig effect met oefeningen voor knieartrose (19) en niet op het aantonen van een klinisch relevant verschil in pijnreductie en functioneren (20,21). 
De randomisatie verliep computergestuurd met concealment of allocation. Omdat de deelnemers daarna niet meer geblindeerd konden worden is performance bias niet uitgesloten. Men maakte daarnaast ook gebruik van zelfgerapporteerde vragenlijsten om het effect te evalueren. Ook detectiebias, meer bepaald response bias, is daarom niet uitgesloten. Het is namelijk mogelijk dat deelnemers sociaal wenselijke antwoorden gaven, wat in het voordeel van een gunstig resultaat gespeeld kan hebben. 

Beoordeling van de resultaten

Op vlak van pijnreductie kon geen statistisch significant verschil aangetoond worden. De verbetering in functioneren was wel statistisch significant maar de daling van 4 punten op de WOMAC-schaal bereikte de drempel voor een klinisch relevant verschil van 6 punten niet (21). 
Het is niet duidelijk welke subgroep van patiënten na 12 weken wel een klinisch relevant verschil in fysiek functioneren en pijn bereikte. 
Het statistisch significant verschil in functionele verbetering hield niet aan op 24 weken. Op basis van dit alles kunnen we de meerwaarde van het yogaprogramma, bovenop de online informatie, in vraag stellen. Een systematische review uit 2019 gaf aan dat yoga mogelijk effectief is voor het verbeteren van pijn, functie en stijfheid bij knieartrose, maar de studies vertoonden een lage methodologische kwaliteit (22). De effecten waren niet robuust na controle voor selectiebias en detectiebias en er werden geen effecten gevonden voor levenskwaliteit en depressie. Een netwerkmeta-analyse in hetzelfde jaar (2019) gepubliceerd gaf yoga aan als een van de drie meest pijnreducerende interventies bij artrose (23). Yoga was de meest werkzame interventie voor vrouwelijke deelnemers die meer dan 90% therapietrouw vertoonden. Methodologisch sterkere studies zijn dus nodig om conclusies te kunnen trekken over de werkzaamheid van yoga bij artrose. Tot slot moeten we opmerken dat een ongesuperviseerde vorm van yoga (zoals in de hoger besproken studie) minder mogelijkheden biedt om de therapietrouw te garanderen. Zo werden er gemiddeld 2,5 yoga sessies gevolgd per week, maar in de laatste week was dit gereduceerd naar 1,9 sessies per week (69% met een therapietrouw van ≥ 2 sessies per week). Mogelijk is dit onvoldoende om het effect van yoga waar te nemen en speelt dit mee in de resultaten.  

Wat zeggen de richtlijnen voor de klinische praktijk? 

Richtlijnen bevelen therapeutische oefeningen op maat aan bij alle mensen met artrose (24). Richtlijnen geven het belang aan van lichaamsbeweging voor knieartrose en stellen dat de precieze vorm ondergeschikt is aan het starten ervan (25-27). Aanbevelingen omtrent het nut van yoga specifiek voor knieartrose zijn niet beschikbaar. 

Besluit van Minerva

Deze pragmatische RCT met een belangrijk risico van selectie- en detectiebias toont aan dat een online ongesuperviseerd yogaprogramma in vergelijking met een controlegroep die alleen online educatie krijgt, een tijdelijk statistisch significant effect heeft op de verbetering van de fysieke functionaliteit maar niet op pijnreductie bij patiënten met knieartrose. Dit effect werd bovendien niet behouden op 24 weken en bereikte de klinisch relevante drempel niet. Deze studie kan het gebruik van yoga bij knieartrose dus niet onderbouwen. 

Referenties 

1. Van Royen P. Gewichtsreductie reduceert pijn en verbetert het functioneren van personen met knieartrose? Minerva 2008;7(3):44-5.
2. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-9. DOI: 10.1136/ard.2006.065904
3. Robays J. Valgus kniebrace voor osteoartrose van de knie. Minerva 2016;15(3):64-7.
4. Moyer RF, Birmingham TB, Bryant DM, et al. Valgus bracing for knee osteoarthritis: a meta-analysis of randomized trials. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015;67:493-501. DOI: 10.1002/acr.22472
5. Henrard G. Welke vorm van kinesitherapie voor gonartrose? Minerva 2013;12(7):84-5.
6. Wang SY, Olson-Kellogg B, Shamliyan TA, et al. Physical therapy interventions for knee pain secondary to osteoarthritis: a systematic review. Ann Intern Med 2012;157:632-44. DOI: 10.7326/0003-4819-157-9-201211060-00007
7. Van de Velde S. Oefenprogramma's voor artrose van de onderste ledematen. Minerva 2014;13(4):43-4.
8. Uthman OA, van der Windt DA, Jordan JL, et al. Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta-analysis. BMJ 2013 20;347:f5555. DOI: 10.1136/bmj.f5555
9. Van de Velde S. Welk type lichamelijke oefening kiezen voor knieartrose? Minerva 2015;14(2):20-1.
10. Juhl C, Christensen R, Roos EM, et al. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis of randomized controlled trials. Arthritis Rheumatol 2014;66:622-36. DOI: 10.1002/art.38290
11. Poelman T. Kinesitherapie beter dan intra-articulaire corticosteroïdinfiltraties bij patiënten met knieartrose? Minerva Duiding 15/07/2020.
12. Deyle GD, Allen CS, Allison SC, et al. Physical therapy versus glucocorticoid injection for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2020;382:1420‐9. DOI: 10.1056/NEJMoa1905877
13. Chevalier P. Yoga of rekoefeningen voor chronische lagerugpijn? Minerva Duiding 28/04/2012.
14. Sherman KJ, Cherkin DC, Wellman RD, et al. A randomized trial comparing yoga, stretching, and a self-care book for chronic low back pain. Arch Intern Med 2011;171:2019-26. DOI: 10.1001/archinternmed.2011.524
15. Elwy AR, Groessl EJ, Eisen SV, et al. A systematic scoping review of yoga intervention components and study quality. Am J Prev Med. 2014;47:220-32. DOI: 10.1016/j.amepre.2014.03.012
16. Brinsley J, Smout M, Davison K .Satisfaction with online versus in-person yoga during COVID-19. J Altern Complement Med 2021;27:893-6. DOI: 10.1089/acm.2021.0062
17. Bennell KL, Schwartz S, Teo PL, et al. Effectiveness of an unsupervised online yoga program on pain and function in people with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2022;175:1345-55. DOI: 10.7326/M22-1761
18. Michiels B. Wat is er zo speciaal aan pragmatische klinische studies? Minerva 2014;13(10):129.
19. Fransen M, McConnell S, Harmer AR, et al. Exercise for osteoarthritis of the knee: a Cochrane systematic review. Br J Sports Med 2015;49:1554-7. DOI: 10.1136/bjsports-2015-095424
20. Bellamy N, Carette S, Ford PM, et al. Osteoarthritis antirheumatic drug trials. III. Setting the delta for clinical trials - results of a consensus development (Delphi) exercise. J Rheumatol 1992;19:451-7. 
21. Tubach F, Ravaud P, Baron G, et al. Evaluation of clinically relevant changes in patient reported outcomes in knee and hip osteoarthritis: the minimal clinically important improvement. Ann Rheum Dis 2005;64:29-33. DOI: 10.1136/ard.2004.022905
22. Lauche R, Hunter DJ, Adams J et al. Yoga for osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Curr Rheumatol Rep 2019;21:47. DOI: 10.1007/s11926-019-0846-5
23. Zhang Q, Young L, Li F. Network neta-analysis of various nonpharmacological interventions on pain relief in older adults with osteoarthritis. Am J Phys Med Rehabil 2019;98:469-78. DOI: 10.1097/PHM.0000000000001130
24. National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline 226. Published: 2022. Accessed 9/04/2023.
25. Brophy RH, Fillingham YA. AAOS Clinical practice guideline summary: management of osteoarthritis of the knee (nonarthroplasty), Third Edition. J Am Acad Orthop Surg 2022;30:e721-e729. DOI: 10.5435/JAAOS-D-21-01233
26. Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:1125-35. DOI: 10.1136/annrheumdis-2012-202745
27. Kinesitherapeutische richtlijn Artrose heup-knie. Ebpracticenet. KNGF. Bijgewerkt door producent: 6/10/2018.